Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:28.05.2019
Entscheidungsdatum:28.05.2019
Aktenzeichen:B 1 KR 32/18 R, B 1 KR 25/18 R, B 1 KR 4/18 R, B 1 KR 14/18 R, B 1 KR 19/18 R, B 1 A 1/18 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 137c SGB 5, § 27 SGB 5, § 43 SGB 5, Art 2 GG, Art 3 GG, § 24 SGB 5, § 23 SGB 5, Art 6 GG, § 11 SGB 5, § 19 SGB 5

Terminbericht des BSG Nr. 24/19 zur gesetzlichen Krankenversicherung

 

Der 1. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 28.05.2019, in der er über sechs Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung auf Grund mündlicher Verhandlung zu entscheiden hatte.

1. B 1 KR 32/18 R
SG Braunschweig, Urt. v. 19.06.2015 - S 31 KR 178/13
LSG Celle-Bremen, Urt. v.10.04.2018 - L 4 KR 266/15

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin beantragte im Februar 2012 befundgestützt die Versorgung mit stationären Liposuktionen. Die Beklagte lehnte dies nach Einholung von Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ab.
Das Sozialgericht hatte die Klage abgewiesen. Das Landessozialgericht hatte die Beklagte verurteilt, die Klägerin mit einer stationären Liposuktion an den Beinen zu versorgen: Nach den Ergebnissen der eingeholten Sachverständigengutachten sei ein operativer Eingriff unter stationären Bedingungen medizinisch erforderlich. Als neue Behandlungsmethode mit dem Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative (§ 137c Abs. 3 SGB V) dürfe die Liposuktion im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden. Auch Krankenhäuser, die nicht an der mittlerweile durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) veranlassten Erprobung teilnehmen, dürften die Leistung erbringen.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung der Regelung des § 137c Abs. 3 SGB V n.F.

Die Revision der beklagten Krankenkasse ist im Sinne der Zurückverweisung erfolgreich gewesen.

Nach Auffassung des BSG hat die Klägerin keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion, weil die Behandlungsmethode nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots entspricht. Nach Wortlaut, Regelungssystem und -zweck senkt auch die Norm des § 137c Abs. 3 SGB V nicht die Qualitätsanforderungen für den Anspruch auf stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative, wie der erkennende Senat bereits entschieden hat. Der Senat kann nicht abschließend entscheiden, ob die Klägerin einen Naturalleistungsanspruch auf die begehrten Liposuktionen aus einem Recht auf Teilnahme an dem Erprobungsverfahren nach der am 10.04.2018 in Kraft getretenen Richtlinie des GBA zur Erprobung der Liposuktion zur Behandlung des Lipödems hat. Hierzu bedarf es der Feststellung, dass die Klägerin die Einschluss- und nicht die Ausschlusskriterien erfüllt. Soweit die Zahl der geeigneten Bewerber für eine Teilnahme diejenige der Teilnahmeplätze übersteigt, besteht jedenfalls ein Anspruch auf ermessensfehlerfreie Berücksichtigung beim Auswahlverfahren. Das Landessozialgericht wird die noch gebotenen Feststellungen zu treffen haben.

2. B 1 KR 25/18 R
SG Schleswig, Urt. v. 19.06.2015 - S 10 KR 243/12
LSG Schleswig, Urt. v. 07.09.2017 - L 5 KR 62/15

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin beantragte bei u.a. chronisch obstruktiver Lungenwegserkrankung gestützt auf eine vertragsärztliche Verordnung die Versorgung mit einer "Raucherentwöhnungstherapie nach § 27 und § 43 SGB V" (ärztliche Behandlungskosten 300 Euro) sowie mit Medikamenten zur Behandlung ihrer Nikotinsucht. Die Beklagte bewilligte der Klägerin bis zu 255 Euro für die "beantragte Patientenschulung", lehnte eine weitergehende Versorgung aber ab.
Die Klägerin ist in den Vorinstanzen mit ihrem Begehren auf Raucherentwöhnungstherapie für die Zukunft und Erstattung von 1251,57 Euro entstandener Kosten einschließlich des Arzneimittels "Nicotinell" für die Vergangenheit ohne Erfolg geblieben. Das Landessozialgericht hatte ausgeführt, die Versorgung mit Nicotinell sei gesetzlich ausgeschlossen. Es gebe nach der Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses keinen Anspruch auf Verhaltenstherapie zur Raucherentwöhnung. Der behandelnde Vertragsarzt gehöre auch nicht zum Kreis zu Verhaltenstherapie berechtigter Leistungserbringer.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 27 Abs. 1 SGB V, Art. 2 Abs. 1 GG i.V.m. dem Sozialstaatsprinzip, Art. 2 Abs. 2 GG sowie § 27 Abs. 1 SGB V i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG. Sie trägt auf Nachfrage des Senats, welche ärztliche Behandlung sie über die geregelten Gegenstände der vertragsärztlichen Versorgung hinaus begehre, vor, es gehe ihr neben der Arzneimittelversorgung um eine höhere Vergütung therapeutischer Gespräche.

Das BSG hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat die Klägerin keinen Anspruch auf Versorgung mit Arzneimitteln zur Raucherentwöhnung. Der gesetzliche Ausschluss dieser Mittel aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist verfassungsgemäß. Das Behandlungsziel kann nach Einschätzung des Gesetzgebers auch durch nicht medikamentöse Maßnahmen erreicht werden. Die Klage auf eine von der beantragten abweichende ärztliche Therapie zur Raucherentwöhnung ist unzulässig. Hierüber hat die Beklagte bisher nicht in einem Verwaltungsverfahren entschieden. Die Klage auf eine höhere ärztliche Vergütung ist mangels Rechtsschutzbedürfnisses und mangels zulässiger Klageänderung unzulässig. Die Klage auf Zahlung der Kosten der bewilligten Therapie ist unbegründet. Das Landessozialgericht hat nicht festgestellt, dass die Klägerin das bewilligte erhalten hat.

3. B 1 KR 4/18 R
SG Gelsenkirchen, Urt. v. 24.01.2017 - S 28 KR 704/16
LSG Essen, Urt. v. 07.12.2017 - L 5 KR 130/17

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin ist Mutter zweier 2009 und 2012 geborener Kinder. Sie sind nach ihrem beamteten Vater, dem Ehemann der Klägerin, gemäß nordrhein-westfälischem Beihilferecht berücksichtigungsfähige Angehörige und ergänzend in der privaten Krankenversicherung versichert. Die Klägerin beantragte für sich und die beiden Kinder eine dreiwöchige stationäre Mutter-Kind-Maßnahme in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks. Die Beklagte bewilligte der Klägerin die Vorsorgeleistung, lehnte aber die Übernahme der Kosten für die Mitaufnahme der Kinder in der Einrichtung ab, weil die Kinder nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind.
Das Sozialgericht hatte die Klage abgewiesen. Das Landessozialgericht hatte die Beklagte verpflichtet, über die Bewilligung der Mutter-Kind-Maßnahme unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden: Unerheblich sei, dass die Kinder nicht in der GKV versichert seien. Infolge der beruflichen Belastung des Vaters sei eine Betreuung der Kinder bei maßnahmebedingter Abwesenheit der Klägerin nicht gewährleistet. Eine Ermessensreduzierung auf Null liege aber nicht vor. Die Beklagte könne alternativ eine Haushaltshilfe zur Betreuung der Kinder zur Verfügung stellen. Auch sei eine negative Prognose des angestrebten Behandlungsziels bei Mitaufnahme der Kinder nicht auszuschließen.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 24 Abs. 1 und Abs. 2 SGB V i.V.m. § 23 Abs. 1 und Abs. 2 SGB V.

Das BSG hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat das Landessozialgericht zu Recht angenommen, dass der Anspruch der in der GKV versicherten Klägerin auf eine Mutter-Kind-Maßnahme in Begleitung ihrer beiden Kinder (ohne eigene medizinische Behandlung; sog Begleitkinder) als stationäre Vorsorgeleistung in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung nicht vom Versichertenstatus der Kinder abhängt. Krankenkassen müssen die Kosten der Begleitkinder auch dann tragen, wenn die Begleitkinder nicht in der GKV versichert sind. Der Zweck der Mitaufnahme der Kinder in die Einrichtung besteht darin, der Mutter die Teilnahme an der stationären Vorsorgemaßnahme zu ermöglichen oder ihr die Entscheidung dafür zumindest zu erleichtern. Dementsprechend sieht das Gesetz eine Vollfinanzierung der als Rechtsanspruch ausgestalteten Mutter-Kind-Maßnahme vor, ohne nach der Art der Versicherung der Kinder zu unterscheiden. Es muss nur ein Mutter-Kind-Verhältnis bestehen.

4. B 1 KR 14/18 R
SG Kassel, Gerichtsbescheid v.19.01.2017  - S 5 KR 331/14
LSG Darmstadt, Urt. v. 25.01.2018 - L 8 KR 115/17

Die Pflegemutter des bei der beklagten Krankenkasse versicherten, am 08.07.2013 geborenen Klägers ist eine nach ihrem Ehemann, dem Pflegevater, gemäß hessischem Beihilferecht berücksichtigungsfähige Angehörige und ergänzend in der PKV versichert. Der Pflegevater beantragte bei der Beklagten eine Mutter-Kind-Maßnahme für den Kläger und ein weiteres Pflegekind, der Klägerin im Fall 5. Die Beklagte lehnte Leistungen für den Kläger ab: Er sei bloßes Begleitkind, das keiner Behandlung bedürfe. Die Kosten seiner Mitaufnahme hätten ggf. der Beihilfeträger und die PKV zu übernehmen. Noch vor Klageerhebung traten die Pflegemutter und der Kläger – zusammen mit der Klägerin im Fall 5 – die stationäre Maßnahme an.
Das Sozialgericht hatte die Klage auf Zahlung von 1.199,20 Euro nebst Zinsen abgewiesen. Das Landessozialgericht hatte die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Der Kläger habe keinen Kostenerstattungsanspruch, weil er als Begleitkind gegen die Beklagte keinen Sachleistungsanspruch habe. Einer Mutter-Kind-Maßnahme stehe entgegen, dass die Pflegemutter nicht in der GKV versichert sei. Eine vom Kläger angenommene gesetzliche Regelungslücke könne nicht im Wege der Rechtsfortbildung durch die Erweiterung der Leistungspflicht der GKV geschlossen werden.
Der Kläger rügt mit seiner Revision sinngemäß die Verletzung von § 24 SGB V sowie von Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 Abs. 1 GG.

Das BSG hat die Revision des in der GKV versicherten Klägers zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat der Kläger als Begleitkind keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten seiner Mitaufnahme in eine stationäre Vorsorgeeinrichtung für Mütter. Es fehlt schon einem entsprechenden Naturalleistungsanspruch. Das Recht der GKV gibt nur versicherten Müttern und Vätern einen eigenen Anspruch auf eine Mutter-Kind- bzw Vater-Kind-Maßnahme als einheitlichen Gesamtanspruch. Die Leistungen für Begleitkinder werden als bloßer Annex zu den medizinischen Vorsorgeleistungen für in der GKV versicherten Mütter und Väter erbracht. Erst recht besteht kein Anspruch des in der GKV versicherten Begleitkindes, wenn - wie hier - die die stationäre Vorsorgemaßnahme in Anspruch nehmende (Pflege-)Mutter nur über das Beihilferecht für Beamte und ergänzend durch eine private Krankenversicherung (PKV) abgesichert ist. Die gesetzliche Regelung ist mit den Grundrechten des Klägers vereinbar. Der Gesetzgeber ist in seinem Gestaltungsspielraum bei der Schaffung und Ausgestaltung von sozialen Rahmenbedingungen für die medizinische Behandlung weitgehend frei. Unterschiedliche Leistungen in der GKV, der PKV und dem Beihilferecht verstoßen nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz.

5. B 1 KR 19/18 R
SG Kassel, Gerichtsbescheid v. 19.01.2017 - S 5 KR 330/14
LSG Darmstadt, Urt. v. 25.01.2018 - L 8 KR 114/17

Klägerin ist hier ein am 07.05.2010 geborenes, bei der beklagten Krankenkasse versichertes Pflegekind. Der Sachverhalt ist im Übrigen mit dem in Fall 4 deckungsgleich.
Nach erfolglosem Verwaltungsverfahren hatte das Sozialgericht die Klage auf Zahlung von 1.199,20 Euro nebst Zinsen abgewiesen. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Klägerin aus denselben Gründen wie im Fall 4 zurückgewiesen.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung von § 24 SGB V sowie von Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 Abs. 1 GG.

Die Beteiligten haben sich dem Ergebnis von Fall 4 vergleichsweise unterworfen.

6. B 1 A 1/18 R
LSG München, Urt. 20.03.2018 - L 5 KR 394/16 KL

Die klagende, bundesweit zuständige Krankenkasse regelt in ihrer Satzung als Kostenerstattungszuschüsse konzipierte Gestaltungsleistungen (§ 11 Abs. 6 SGB V). Der Verwaltungsrat der Klägerin beschloss als 29. Nachtrag zur Satzung u.a., die Gewährung dieser Leistungen "an eine ungekündigte Mitgliedschaft" zu knüpfen. Die beklagte Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das Bundesversicherungsamt (BVA), lehnte es ab, diese Ergänzung der Satzung zu genehmigen: Die Satzungsänderung sei von der Ermächtigungsgrundlage des § 11 Abs. 6 SGB V nicht gedeckt. Die Klägerin müsse zusätzliche Leistungen allen Versicherten unabhängig von ihrem mitgliedschaftsrechtlichen Status gewähren. Während des Klageverfahrens hat der Verwaltungsrat der Klägerin den 30. Nachtrag zur Satzung beschlossen. Danach sollten zusätzliche Leistungen an eine ungekündigte Mitgliedschaft zum Zeitpunkt der Antragstellung geknüpft sein. Die Beklagte lehnte es ebenfalls ab, diesen Teil des 30. Nachtrags zur Satzung zu genehmigen.
Das Landessozialgericht hatte die Klage abgewiesen, gerichtet auf Genehmigung des 29., hilfsweise des 30. Nachtrags zur Satzung: Die beabsichtigte Koppelung von zusätzlichen Leistungen an eine ungekündigte Mitgliedschaft sei mit zwingendem Recht nicht vereinbar. Das Gesetz regele die Auswirkungen der Beendigung der Mitgliedschaft auf die Leistungsansprüche Versicherter abschließend.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 11 Abs. 6 und § 19 SGB V.

Das BSG hat die Revision der klagenden Krankenkasse zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat die Klägerin keinen Anspruch auf Genehmigung der beantragten Satzungsänderungen. Sie stehen nicht mit höherrangigem Recht in Einklang. Sie fordern unzulässig für eine Kostenübernahme für zusätzliche Leistungen, dass eine ungekündigte Mitgliedschaft besteht oder hilfsweise zum Zeitpunkt der Antragstellung besteht. Das Gesetz ermächtigt nicht dazu, zusätzliche Leistungen statusabhängig nur für den Teil der Versicherten vorzusehen, der seine Mitgliedschaft nicht gekündigt hat. Die Ausgestaltung der Leistungen hat vielmehr sachbezogen zu erfolgen. Die Gesetzesmaterialien heben hervor, dass das Gesetz zu Satzungsleistungen ermächtigt, die eine Krankenkasse zusätzlich zum allgemeinen Leistungsangebot der GKV "allen ihren Versicherten" gewähren kann. Das Regelungsziel der Satzungsänderungen, "Mitnahmeeffekte" zu verhindern, die entstehen, wenn Versicherte einmalig gewährte Zusatzleitungen in Anspruch nehmen und anschließend kündigen, verstößt gegen die abschließenden zwingenden gesetzlichen Vorgaben des Kassenwahlrechts Versicherter. Die Ausübung von Kündigungsrechten lässt zudem nach dem gesetzlichen Regelungssystem die Leistungsrechte der Versicherten unberührt. Erst ein Krankenkassen-Wechsel führt zum Erlöschen der Naturalleistungspflicht der früheren Krankenkasse, nicht jedoch zum Erlöschen bereits entstandener Geldleistungsansprüche. Die Ansprüche auf Kostenerstattung für Zusatzleistungen kraft Satzung entstehen im Zeitpunkt der tatsächlichen Leistungserbringung, nicht erst bei Beantragung der Kostenerstattung. Die Ermächtigung zu Satzungsleistungen bezweckt, den Leistungswettbewerb zwischen den Krankenkassen zu stärken, verbietet aber, Druck auf die Versicherten durch Treue- oder Bleibeprämien zu erzeugen.

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 21.05. und 28.05.2019


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