Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:27.06.2019
Entscheidungsdatum:26.06.2019
Aktenzeichen:B 6 KA 68/17 R, B 6 KA 66/17 R, B 6 KA 1/18 R, B 6 KA 8/18 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 76 SGB 5, § 106a SGB 5, § 106d SGB 5, § 73b SGB 5, § 87b SGB 5

Terminbericht des BSG Nr. 29/19 zu Angelegenheiten der Vertragsärzte

 

Der 6. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 26.06.2019, in der er in vier Verfahren in Angelegenheiten der Vertragsärzte aufgrund mündlicher Verhandlung zu entscheiden hatte.

1. B 6 KA 68/17 R
SG Mainz, Urt. v. 02.11.2016 - S 12 KA 277/15
LSG Mainz, Urt. v. 19.10.2017 - L 5 KA 1/17

Die Beteiligten streiten über die sachlich-rechnerische Richtigstellung von Notfallleistungen. Die Klägerin ist Trägerin eines Krankhauses, das eine Notfallambulanz betreibt. Sie rechnete im Quartal 2/2014 gegenüber der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) insbesondere radiologische Leistungen und Laborleistungen als Notfallleistungen ab. Zahlreiche dieser Leistungen nahm die Beklagte von der Vergütung aus, weil die Klägerin die Abrechnungsfähigkeit der betreffenden Leistungen als Notfallleistungen entgegen § 6 Abs. 2 Satz 2 des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) nicht dargelegt habe. Gemäß § 6 Abs. 1 HVM können nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer ambulante Notfallbehandlungen nur abrechnen, wenn die Erkrankung des Patienten aufgrund ihrer Beschaffenheit einer sofortigen Maßnahme bedarf und eine Versorgung durch den Vertragsarzt entsprechend § 76 SGB V nicht möglich und/oder aufgrund der Umstände nicht vertretbar ist. Nach § 6 Abs. 2 Satz 2 HVM sind nicht vertretbare Umstände i.S.d. Abs. 1 im Rahmen der Abrechnung gesondert darzulegen.
Die Klägerin hatte mit ihrer Klage vor dem Sozialgericht im Sinne einer Verurteilung der Beklagten zur Neubescheidung Erfolg. Das Landessozialgericht hat jedoch auf die Berufung der Beklagten das Urteil des Sozialgerichts aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Notwendigkeit einer Notfallleistung sei für jeden einzelnen Fall gesondert zu begründen. Die Klägerin habe entgegen § 6 Abs. 2 Satz 2 HVM bis zum Abschluss des Widerspruchsverfahrens keine Umstände vorgebracht, die den Ansatz der in Rede stehenden Leistungen rechtfertigen könnten.
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung ihres Anspruchs auf rechtliches Gehör sowie eine Missachtung des Amtsermittlungsgrundsatzes. Zudem habe das Landessozialgericht gegen die Vorgaben in § 106a Abs. 1 und 2 SGB V a.F. (jetzt: § 106d Abs. 1 und 2 SGB V) verstoßen, nach denen eine sachlich-rechnerische Berichtigung zwingend als Einzelfallprüfung durchzuführen sei. Eine Präklusion weiteren Sachvortrags im gerichtlichen Verfahren bestehe nicht.

Die Revision des klagenden Krankenhausträgers hat im Sinne der Zurückverweisung des Rechtsstreits an das Landessozialgericht Erfolg gehabt.

Nach Auffassung des BSG steht das Berufungsurteil mit Bundesrecht insoweit nicht in Einklang, als es den Kläger mit sämtlichen Darlegungen zur medizinischen Notwendigkeit der Erbringung von Labor- und Röntgenleistungen im Rahmen der Behandlung von Notfällen für ausgeschlossen gehalten hat.

Allerdings ist die KÄV berechtigt, Abrechnungen von Krankenhäusern über durchgeführte Notfallbehandlungen zu berichtigen, wenn Leistungen abgerechnet worden sind, die nicht zum Spektrum zulässiger Notfallbehandlungen gehören. Zu den Leistungen, die nach der Rechtsprechung des BSG im Rahmen von Notfallbehandlungen von vornherein nicht erbracht werden können, gehören die hier umstrittenen Labor- und Röntgenleistungen jedoch nicht. Für die Röntgenleistungen liegt das auf der Hand, weil sie bei Unfällen sogar zwingender Bestandteil der Erstversorgung sein können. Die Erhebung bestimmter Laborparameter kann jedenfalls in Einzelfällen auch im Rahmen einer Notfallbehandlung geboten sein.

Zur Erleichterung der Prüfung, ob einzelne Leistungen der Ausrichtung einer Notfallbehandlung auf die Erstversorgung des Versicherten entsprochen haben, können im Bundesmantelvertrag-Ärzte, in den Gesamtverträgen, im Honorarverteilungsmaßstab oder auch im EBM-Ä selbst für einzelne abgerechnete Leistungen Begründungsanforderungen vorgegeben werden, deren Erfüllung jedenfalls generell im Klageverfahren nicht nachgeholt werden kann. Allerdings muss der einzelne Leistungserbringer genau erkennen können, was er auf welchem Vordruck bzw auf welchem Feld des Abrechnungsscheins angeben muss, um den formalen Begründungsanforderungen gerecht zu werden. Anders als im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind Ärzte und Krankenhäuser im Berichtigungsverfahren nach § 106a Abs. 1 und 2 SGB V a.F. (jetzt: § 106d Abs. 1 und 2 SGB V) vor Gericht jedenfalls nicht von vornherein mit Erläuterungen und Begründungen zu ihrer Abrechnung ausgeschlossen, die sie nicht bereits im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren vorgebracht haben.

In der für das BSG bindenden Auslegung des § 6 Abs. 2 Satz 2 HVM durch das Landessozialgericht genügt die Norm den genannten Anforderungen nicht; sie ist zu unbestimmt und schränkt den Anspruch des Klägers auf effektiven Rechtsschutz zu weit ein. Deshalb muss der Kläger im wieder eröffneten Berufungsverfahren Gelegenheit zu Darlegungen erhalten, warum die gestrichenen Leistungen in Notfällen erbracht werden durften.

2. B 6 KA 66/17 R
SG Stuttgart, Urt. v. 15.02.2012 - S 20 KA 7296/10
LSG Stuttgart, Urt. v. 25.10.2017 - L 5 KA 1251/14

Zwischen den Beteiligten besteht für das Quartal 1/2009 Streit über die Bereinigung des Regelleistungsvolumens (RLV), das bei der Ermittlung des vertragsärztlichen Honorars in der kollektivvertraglichen Versorgung zur Anwendung kommt, aufgrund der gleichzeitigen Teilnahme an einem Selektivvertrag zur hausarztzentrierten Versorgung (HzV). Im Kern geht es darum, ob die Minderung der Gesamtvergütungen infolge der Versorgung von Versicherten in der HzV alle Vertragsärzte oder nur diejenigen trifft, die an der HzV teilnehmen. Die Klägerin, eine Berufsausübungsgemeinschaft zweier im Bezirk der beklagten KÄV zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Hausärzte, nahm im Quartal 1/2009 auch an der zum 01.10.2008 wirksam gewordenen HzV für Versicherte der AOK Baden-Württemberg teil. Während die Klägerin in dem für die Ermittlung des RLV maßgeblichen Quartal 1/2008 im Kollektivvertragssystem insgesamt 1159 Patienten versorgt hatte, reduzierte sich ihre Fallzahl im Quartal 1/2009 auf 823 Patienten; zudem hatten sich 461 ihrer Patienten in die HzV eingeschrieben. Die Beklagte minderte im Honorarbescheid das der Klägerin ursprünglich zugewiesene RLV von (korrigiert) 43.206,36 Euro aufgrund ihrer Teilnahme an der HzV um 21.089,38 Euro. Den Bereinigungsbetrag errechnete sie, indem sie den Betrag der aufgrund des HzV-Vertrags verminderten Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV - im Verhältnis zwischen AOK und KÄV, vgl. § 73b Abs. 7 S 2 SGB V a.F.) für das Quartal 1/2009 um 10% verringerte und durch die Zahl aller an der HzV teilnehmenden Versicherten teilte; den so ermittelten Bereinigungsbetrag je HzV-Versicherten von 50,83 Euro vervielfältigte sie sodann mit der Zahl der bei der Klägerin in diesem Quartal in die HzV eingeschriebenen Patienten (461). Die Beklagte stellte auch den Honorarbescheid unter den Vorbehalt einer nachträglichen Änderung, falls die Systematik der HzV-bedingten Honorarbereinigung auf Bundes- oder Landesebene abweichend geregelt werde.
Das Sozialgericht hatte die Beklagte nur hinsichtlich eines Abzugsbetrags aufgrund der hier nicht mehr streitbefangenen Konvergenzregelung zur Neubescheidung verurteilt, im Übrigen – hinsichtlich der RLV-Bereinigung – die Klage jedoch abgewiesen. Das Landessozialgericht hatte die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Die von der Beklagten vorgenommene RLV-Bereinigung sei nicht zu beanstanden. Sie entspreche den Regelungen der zwischen den Gesamtvertragspartnern in Baden-Württemberg am 05.10.2010 abgeschlossenen RLV-Bereinigungsvereinbarung, die ihrerseits auf einer ausreichenden Rechtsgrundlage, nämlich der Öffnungsklausel für regionale Vereinbarungen im Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 22.01.2009 beruhe. Insbesondere sei es nicht willkürlich, die Bereinigung der RLV ausschließlich bei den HzV-Ärzten vorzunehmen, da diesen das der kollektivvertraglichen Versorgung entnommene Vergütungsvolumen in der selektivvertraglichen Versorgung zur Verfügung gestanden habe.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision das Fehlen einer tragfähigen Rechtsgrundlage für die RLV-Bereinigung sowie eine Verletzung des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit und des Rückwirkungsverbots. Das Gebot eines fairen und neutralen Bereinigungsverfahrens, das der Gesetzgeber bei einer Änderung des § 87b SGB V im Jahr 2015 ausdrücklich bekräftigt habe, schließe es aus, die Bereinigung einseitig nur zu Lasten der HzV-Ärzte durchzuführen und so die vom Gesetzgeber gewünschten Anreize für eine Teilnahme am selektivvertraglichen HzV-System wieder zu beseitigen.

Die Revision der klagenden BAG war im Sinne der Verpflichtung der beklagten KÄV zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal 1/2009 erfolgreich.

Nach Auffassung des BSG kann die Bereinigung des Regelleistungsvolumens (RLV) von Vertragsärzten, die in diesem Quartal zugleich an der selektivvertraglich organisierten hausarztzentrierten Versorgung (HzV) von Versicherten der AOK Baden-Württemberg teilnahmen, nicht auf die für den Bezirk der Beklagten am 05.10.2010 abgeschlossene RLV-Bereinigungsvereinbarung gestützt werden. Weder diese regionale Vereinbarung auf Gesamtvertragsebene noch die als ihre Ermächtigungsgrundlage herangezogene Öffnungsklausel im (damals sehr umstrittenen und von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zunächst beklagten) Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 22.01.2009 sind wirksam geworden. Jedenfalls der zuletzt genannte Beschluss ist nicht in der vorgeschriebenen Weise veröffentlicht worden, obwohl das für Normen unabdingbar ist.

Die Beklagte muss daher auf der Grundlage des ursprünglichen Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28.08.2009 über die HzV-bedingte Bereinigung des RLV der Klägerin im Quartal 1/2009 neu entscheiden. Jener Beschluss war allerdings auf eine weitere Konkretisierung angelegt. Nachdem der Bewertungsausschuss seit 2012 für Vorgaben zur Ermittlung der RLV keine Zuständigkeit mehr besitzt, scheidet eine rückwirkende Ergänzung der Grundsätze zur Bereinigung der RLV für das Jahr 2009 durch dieses Gremium aus. Das BSG entnimmt aber einer Protokollnotiz zum Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 16.12.2009, dass nach dessen Willen die für 2010 anzuwendenden Bereinigungsregelungen rückwirkend auch für das Jahr 2009 herangezogen werden sollten, sofern – wie hier – die regionalen Gesamtvertragspartner bis zum 31.12.2009 keine Einigung erzielen konnten. Die Beklagte ist dem bislang nur für die Quartale 3/2009 und 4/2009 gefolgt, wird diese Regelungen im Rahmen der Neubescheidung nunmehr aber auch für die übrigen Quartale des Jahres 2009 entsprechend anzuwenden haben. Die Bereinigungsvorgaben für 2010 enthalten nach Ansicht des BSG einen sachgerechten Kompromiss, der die Lasten, die mit der Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung infolge der HzV einhergehen, nicht ausschließlich auf die an der HzV teilnehmenden Ärzte überwälzt und zugleich die Belastung von Ärzten, die nicht an der HzV teilnehmen, auf maximal 2,5% begrenzt. Sie verwirklichen insoweit bereits das vom Gesetzgeber des GKV-VSG im Jahr 2015 vorgegebene neutrale, d.h. vertragsunabhängige und faire Verfahren der Bereinigung bei allen Ärzten unabhängig von ihrer Teilnahme an einem Selektivvertrag.

3. B 6 KA 1/18 R
SG Berlin, Urt. v. 29.01.2014 - S 79 KA 247/11
LSG Berlin-Potsdam, Urt. v. 18.10.2017 - L 7 KA 18/14

Die Klägerin begehrt aufgrund von Praxisbesonderheiten die Berücksichtigung eines höheren RLV bei der Ermittlung ihres Honoraranspruchs für die Quartale 2/2009 bis 4/2009. Das Quartal 1/2009, in dem die Klägerin vor dem Landessozialgericht Erfolg hatte, weil es nach Auffassung dieses Gerichts an einer Rechtsgrundlage für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten gefehlt habe, ist nicht mehr Verfahrensgegenstand, weil die beklagte KÄV keine Revision eingelegt hat. Die Klägerin ist als Fachärztin für Orthopädie zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und führt die Schwerpunktbezeichnung Rheumatologie sowie die Zusatzbezeichnungen "Chirotherapie", "Rehabilitationswesen" und "Spezielle Schmerztherapie". Ihren Antrag auf Erhöhung ihres RLV für die Quartale 1/2009 bis 4/2009 wegen der Versorgung von Patienten mit Rheuma- und Osteoporoseerkrankungen sowie mit chronischen Schmerzen lehnte die beklagte KÄV ab.
Klage und Berufung hinsichtlich der Quartale 2/2009 bis 4/2009 sind ohne Erfolg geblieben. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Anerkennung von Praxisbesonderheiten. Die Voraussetzungen des § 5 Abs. 9 Anlage 1 zum Honorarverteilungsvertrag (HVV) – ein besonderer Versorgungsauftrag bzw. eine besondere für die Versorgung bedeutsame Spezialisierung – lägen nicht vor. Zwar seien die Bereiche Schmerztherapie und Chirotherapie als fachübergreifende Leistungen einer Anerkennung als Praxisbesonderheit zugänglich. Die Praxis der Klägerin zeichne sich aber dadurch aus, dass sie in unterschiedlichen Bereichen einige Leistungen häufiger abrechne als der Fachgruppendurchschnitt, jedoch keiner dieser Bereiche für sich genommen einen signifikanten Anteil am gesamten Leistungsgeschehen ausmache. Eine Summierung aller Leistungsbereiche (Rheuma-, Osteoporose- und Patienten mit chronischen Schmerzen) scheide aus.
Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, dass die Gesamtvertragspartner Regelungen zur Anerkennung der Praxisbesonderheiten getroffen und dabei bewusst darauf verzichtet hätten, im HVV festzulegen, welchen Anteil die als Praxisbesonderheit anzuerkennenden Leistungen am abgerechneten Gesamtleistungsvolumen mindestens erreichen müssten. Dieses "Schweigen" der Gesamtvertragspartner bilde eine negative Wortlautgrenze. Die als Einheit zu bewertende Erbringung von rheumatologischen, chirotherapeutischen und schmerztherapeutischen Leistungen stehe in einem untrennbaren Zusammenhang mit der Betreuung von Rheuma-, Osteoporose- und Schmerzpatienten, die sie aufgrund ihrer Spezialisierung überdurchschnittlich häufig in ihrer Praxis behandele.

Die Revision der Klägerin ist ohne Erfolg geblieben.

Nach Auffassung des BSG haben die Vorinstanzen zutreffend entschieden, dass die Klägerin in den streitbefangenen Quartalen 2/2009 bis 4/2009 keinen Anspruch auf Anerkennung von Praxisbesonderheiten bei der Festsetzung des RLV hat. Die Voraussetzungen, die der im Bezirk der beklagten KÄV geltende Honorarverteilungsvertrag (HVV) insoweit aufstellt, liegen nicht vor. Insbesondere erfüllt die Praxis der Klägerin keinen "besonderen Versorgungsauftrag" und weist keine "für die Versorgung bedeutsame Spezialisierung" auf. Ohne ein solches besonderes Versorgungsangebot ist eine Überschreitung des durchschnittlichen RLV-Fallwertes von mehr als 15%, die bei der Klägerin besteht, kein hinreichender Grund für die Anerkennung einer Praxisbesonderheit. Die Praxis der Klägerin zeichnet sich dadurch aus, dass sie in unterschiedlichen Bereichen einige Leistungen häufiger abrechnet als der Fachgruppendurchschnitt der Orthopäden, doch lässt sich daraus kein spezifischer Versorgungsschwerpunkt ableiten. Die Rheumatologie gehört zu den typischen Aufgaben einer orthopädischen Praxis; nichts anderes gilt im Ergebnis auch für die Schmerztherapie. Entgegen der Auffassung der Klägerin können die Leistungen, die auf die von ihr benannten Schwerpunkte – Rheumatologie, Schmerztherapie und Chirotherapie – entfallen, auch nicht zusammengerechnet werden, um aus der Summierung einen besonderen Praxisschwerpunkt abzuleiten. Anlass für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten besteht immer dann, wenn eine Praxis eine untypische Ausrichtung aufweist, wie das der Senat etwa für eine ausschließlich proktologisch tätige Praxis von Chirurgen angenommen hat. Eine auch nur annähernd vergleichbar gravierende Abweichung von der typischen orthopädischen Praxis liegt bei der Klägerin nicht vor.

4. B 6 KA 8/18 R
SG München, Urt. v. 11.05.2015 - S 43 KA 1353/12
LSG München, Urt. v. 22.11.2017 - L 12 KA 138/15

In diesem Verfahren besteht Streit über die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung des Honorarbescheids für das Quartal 4/2009 hinsichtlich der Gebührenordnungsposition (GOP) 88740 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä). Für die Abrechnung des laboratoriumsmedizinischen Nachweises des Erregers der Schweineinfluenza wurde zum 17.08.2009 die GOP 88740 (Nukleinsäurenachweis von neuer Influenza A/H1N1 <Schweineinfluenza> mittels Amplifikationsverfahrens <PCR> ohne weitere Subtypisierung) in den EBM-Ä eingefügt. Diese GOP sollte bis 31.12.2010 abrechenbar sein und wurde mit 23,10 Euro (inklusive Transportkosten) bewertet. Am 07.10.2009 beschlossen die Arbeitsgemeinschaft Ärzte/Krankenkassen und gleichlautend die Partner des Bundesmantelvertrages eine Ergänzung der Leistungslegende dieser GOP um den Zusatz "einmal am Behandlungstag". Diese wurde im Deutschen Ärzteblatt am 04.12.2009 veröffentlicht. Die Klägerin betreibt ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) für Laboratoriumsmedizin und Mikrobiologie. Die beklagte KÄV stellte für das Quartal 4/2009 2561 Leistungen nach der GOP 88740 mit einem Honorarvolumen von 59.159,10 Euro richtig. Die mehrfache Abrechnung der GOP 88740 an einem Behandlungstag sei ausgeschlossen, da diese GOP mit Wirkung ab 01.10.2009 den Zusatz "einmal am Behandlungstag" enthalte.
Widerspruch, Klage und Berufung, mit denen die Klägerin u.a. geltend gemacht hatte, insbesondere aufgrund der damaligen Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts sei anerkannt gewesen, dass bei Verdacht auf Schweinegrippe für eine sichere Diagnose zwei Abstriche – aus Rachen und Nase – untersucht werden müssten, sind erfolglos geblieben. Das Landessozialgericht hat ausgeführt, eine zweimalige Abrechnung der GOP am Behandlungstag sei bereits nach ihrem eindeutigen Wortlaut nicht möglich. Die am 07.10.2009 beschlossene Änderung der GOP mit dem Zusatz "einmal am Behandlungstag" sei nicht wegen einer unzulässigen Rückwirkung rechtswidrig. In honorarrechtlichen Angelegenheiten liege ein abgeschlossener Sachverhalt erst dann vor, wenn die Honorarabrechnung für das streitbefangene Quartal zum Zeitpunkt der Änderung bereits vorgelegen habe. Hier sei von einer unechten Rückwirkung auszugehen, weil die Einschränkung der Abrechenbarkeit noch vor der Abrechnung für das Quartal 4/2009 erfolgt sei. Die Klägerin habe auch nicht auf den Fortbestand der bisherigen Rechtslage vertrauen dürfen. Ausreichende Gemeinwohlgründe bestünden in der Finanzierbarkeit des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung.
Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, dass die hier strittige Einschränkung "einmal am Behandlungstag" erst mit Veröffentlichung der Beschlüsse am 04.12.2009 im Deutschen Ärzteblatt habe Wirkung entfalten können. Es liege eine echte Rückwirkung vor, die nicht durch zwingende Gründe des Gemeinwohls oder ein nicht oder nicht mehr vorhandenes schutzwürdiges Vertrauen des einzelnen Arztes gerechtfertigt werden könne. Da es sich bei der N1H1-Infektion um eine die Gesundheit der gesamten Bevölkerung betreffende Erkrankung gehandelt habe, hätten finanzielle Gesichtspunkte zurückzutreten.

Die Revision des klagenden MVZ hat Erfolg.

Nach Auffassung des BSG war die beklagte KÄV nicht berechtigt, den zweifachen Ansatz der Gebührenordnungsposition (GOP) 88740 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) am selben Behandlungstag zu berichtigen, wenn die Klägerin Material desselben Patienten auf das Virus der "Schweineinfluenza" mehrfach untersucht hat.

Das Landessozialgericht hat die rückwirkende Ergänzung der GOP 88740 EBM-Ä um den Zusatz "einmal am Behandlungstag" für das Quartal 4/2009 mit der Erwägung gerechtfertigt, nachträgliche Korrekturen der Honorarverteilung seien nach der Rechtsprechung des BSG in gewissen Grenzen zulässig. Dabei hat das Landessozialgericht nicht hinreichend beachtet, dass das BSG zwar Honorarbegrenzungsregelungen, die nach Ablauf des Quartals, aber vor dessen Abrechnung gegenüber den Vertragsärzten erlassen werden, als "unecht rückwirkend" angesehen hat, aber rückwirkende Korrekturen der Leistungslegenden und vor allem der punktzahlmäßigen Bewertung von Leistungen im EBM-Ä grundsätzlich nicht für zulässig hält. Die Beschränkung der Berechnungsfähigkeit einer Leistung im EBM-Ä auf "einmal am Behandlungstag" stellt sich grundsätzlich als eine rückwirkende Korrektur einer GOP dar und ist nicht rechtmäßig.

Eine zweifache Abrechnung der GOP 88740 EBM-Ä kam allerdings nur in Betracht, wenn die Abstriche getrennt und unter Hinweis auf die Entnahmestelle (Nase oder Rachen) dem Labor zugesandt worden sind. Dann stellt die Untersuchung beider Präparate sich als zweimalige Erbringung des Nukleinsäurenachweises der "neuen" Schweinegrippe dar, die bis zur Ergänzung der Legende auch dann zweimal abgerechnet werden konnte, wenn zwei getrennte und für sich aussagekräftige Untersuchungen durchgeführt worden sind. Ausdrückliche Feststellungen zur Vorgehensweise bei der Laboruntersuchung hat das Landessozialgericht – von seinem Rechtsstandpunkt aus folgerichtig – nicht getroffen. Im Revisionsverfahren ist aber Einigkeit der Beteiligten dahin erzielt worden, dass die Klägerin in den betroffenen Fällen getrennte Proben erhalten und untersucht hat.

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 19.06. und 26.06.2019


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