Durch die Übergangsregelungen zur PrüfvV wurde die Anwendung des Aufrechnungsverbots nach § 109 Abs. 6 SGB V jedenfalls bis Ende 2021 abbedungen.
- A.
Problemstellung
Im Verhältnis zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen war in der Vergangenheit ein Ausgleich der jeweiligen Interessen dadurch gewährleistet, dass die Krankenkassen in kurzer Frist zahlen mussten, dann aber mögliche Erstattungsansprüche durch Aufrechnung mit aktuellen Forderungen durchsetzen konnten. Der Gesetzgeber führte ab 2020 mit § 109 Abs. 6 SGB V ein ausdrückliches Aufrechnungsverbot ein, welches aber zumindest übergangsweise durch die PrüfvV ausgesetzt wurde. In mehreren Entscheidungen vom 28.08.2024 stellte das BSG klar, dass diese Regelung jedenfalls bis zum 31.12.2021 zulässig war – in diesem und in zwei Parallelverfahren (B 1 KR 23/24 R und B 1 KR 24/24 R).
- B.
Inhalt und Gegenstand der Entscheidung
Im Krankenhaus der Klägerin wurde ein Mitglied der beklagten Krankenkasse im Juni 2020 behandelt. Die Beklagte leitete ein Prüfverfahren ein, nach dessen Ergebnis die Verweildauer zu kürzen und in der Folge ein OPS zu ändern gewesen sei. Sodann rechnete die Beklagte ihren Erstattungsanspruch im Mai 2021 gegen andere, unstreitige Vergütungsansprüche der Klägerin auf. Im Parallelverfahren B 1 KR 23/24 R fand die streitige Behandlung im Mai 2019 statt, die Aufrechnung im Oktober 2020; im Parallelverfahren B 1 KR 24/24 R war die streitige Behandlung im Mai 2020, die Aufrechnung im Dezember 2020.
Das Sozialgericht gab der Zahlungsklage statt, weil die Aufrechnung gegen § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V verstoßen habe. Die Weitergeltung der PrüfvV sei nicht von § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V gedeckt.
Das Landessozialgericht hob das Urteil auf und verwies das Verfahren zurück. Das Sozialgericht habe sich zu den streitigen medizinischen Fragen nicht geäußert. Die Aufrechnung sei zulässig gewesen.
Das BSG hat auf die Revision der Klägerin hin die Entscheidung des Landessozialgerichts aufgehoben und das Verfahren zurückverwiesen.
Verfahrensgegenstand sei der unstreitige Vergütungsanspruch, gegen den die Krankenkasse aufgerechnet habe. Der Aufrechnung stehe kein Verbot entgegen, allerdings könne das BSG wegen der fehlenden Feststellungen nicht über den möglichen Erstattungsanspruch entscheiden. Schließlich sei die erfolgte Zurückverweisung des Landessozialgerichts an das Sozialgericht rechtswidrig.
§ 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V sehe vor, dass Krankenkassen gegen Forderungen von Krankenhäusern, die für die Behandlung von ab dem 01.01.2020 aufgenommenen Patienten entstanden seien, nicht mit Rückforderungsansprüchen aufrechnen könnten, außer wenn die Forderung entweder nicht bestritten oder rechtskräftig festgestellt wurden.
Auch wenn das Landessozialgericht nicht festgestellt habe, ob den Rechnungen aus dem Zahlungsavis Behandlungen von Patienten, die ab dem 01.01.2020 aufgenommen worden seien, zugrunde liegen, sei dies in diesem Fall nicht entscheidend. Denn durch die Vereinbarung nach § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG (d.h. die PrüfvV) sei eine abweichende Regelung getroffen worden.
In der Übergangs-PrüfvV v. 10.12.2019 sei vereinbart, dass die Aufrechnungsregelungen des § 10 PrüfvV 2016 auch bei Patienten, die ab dem 01.01.2020 aufgenommen werden, Anwendung finde. Diese Klausel sehe vor, dass die Krankenkasse auch mit einem nach § 8 PrüfvV 2016 mitgeteilten Erstattungsanspruch aufrechnen könne. Die Übergangs-PrüfvV gelte bis zum Inkrafttreten einer überarbeiteten PrüfvV.
Diese Übergangs-PrüfvV sei zum ersten Mal zum 01.04.2020 mit der Ergänzungs-Übergangs-PrüfvV ergänzt worden. Diese habe wegen der Corona-Pandemie die Fristen verlängert, die Weitergeltung der Aufrechnungsregelungen aber nicht verändert. Diese Ergänzungs-Übergangs-PrüfvV sei am 01.04.2021 verlängert worden.
Es sei nicht relevant, welche Fassung der Ergänzungs-Übergangs-PrüfvV gegolten habe. Denn für die Aufrechnungen habe Art. 1 Satz 2 und Satz 3 Übergangs-PrüfvV weitergegolten. Aus Bezeichnung und Inhalt ergebe sich, dass die weiteren Vereinbarungen nur Ergänzungen zur Übergangs-PrüfvV gewesen seien, nicht aber deren Ablösung.
Die Weitergeltung der Aufrechnungsmöglichkeit über den 01.01.2020 sei von § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V i.V.m. § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG umfasst. Es sei unerheblich, dass die Übergangs-PrüfvV vor Ausfertigung, Verkündung und Inkrafttreten des MDK-Reformgesetzes beschlossen worden sei. Schon vor diesem Gesetz seien die Vertragsparteien berechtigt gewesen, das Nähere zum Prüfverfahren zu vereinbaren. Die Änderung der in Bezug genommenen Norm von § 275 Abs. 1c SGB V zu § 275c Abs. 1 SGB V sei ohne Auswirkung; die allgemeine, die PrüfvV als solche betreffende Ermächtigungsgrundlage sei unverändert geblieben. Die Übergangs-PrüfvV sei im Vorgriff auf das Inkrafttreten des § 109 Abs. 6 SGB V beschlossen worden. Einer erneuten Vereinbarung nach dem 01.01.2020 habe es nicht bedurft. So habe das BSG bereits entschieden, dass eine durch die Ermächtigungsgrundlage noch nicht gedeckte Regelung der PrüfvV 2014 mit dem Einfügen von § 275c Abs. 1 Satz 4 SGB V nachträglich mit Inkrafttreten dieser Regelung legitimiert worden sei; es wäre eine bloße Förmelei, von den Vertragsparteien eine erneute förmliche Bestätigung ihres übereinstimmenden Willens zu verlangen (BSG, Urt. v. 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R - BSGE 133, 126). Nicht anderes gelte, wenn die Vertragsparteien bewusst eine Regelung im Hinblick auf eine bekannte Gesetzesnovellierung vereinbarten.
Inhaltlich werde mit Art. 1 Übergangs-PrüfvV Näheres zum Prüfverfahren geregelt, und zwar durch die Weitergeltung von § 10 PrüfvV. Diese Regelung stehe im Einklang mit § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V, da die Vertragsparteien nicht nur für Ausnahmefälle eine abweichende Regelung treffen dürften.
§ 10 Satz 1 Alt. 2 PrüfvV erlaube den Krankenkassen uneingeschränkt Erstattungsforderungen nach einem Prüfverfahren als Gegenforderungen gegen Leistungsansprüche des Krankenhauses aufzurechnen, auch wenn die Erstattungsforderung bestritten werde. Die Krankenkasse müsse lediglich ihren Erstattungsanspruch nach § 8 PrüfvV mitteilen. Der gesetzliche Regelungsauftrag für das Prüfverfahren nach § 275c Abs. 1 SGB V werde durch die Möglichkeit von Aufrechnungen nicht überschritten. Eine Beschränkung der Aufrechnungslage auf Hauptforderungen, die ihrerseits Gegenstand eines Prüfverfahrens waren, sei weder dem Text noch der Begründung des Gesetzes zu entnehmen, obwohl dies zu erwarten gewesen wäre. Geprüfte Vergütungsforderungen seien nicht weniger schutzwürdig als nicht bestrittene Ansprüche.
Die Ermächtigung des § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V sei nicht auf die Vereinbarung von Ausnahmen zum Aufrechnungsverbot beschränkt. Eine Abweichung könne auch das Gegenteil einer Regel sein; der Gesetzgeber habe den Umfang der Abweichung den Vertragsparteien überlassen. Die in der Kommentarliteratur vorherrschende Auffassung, dass nur Ausnahmen vereinbart werden könnten, sei den Gesetzgebungsmaterialien nicht zu entnehmen, zumal der Gesetzgeber selbst bereits Ausnahmen für unbestrittene oder rechtskräftig festgestellte Forderungen in § 109 Abs. 6 Satz 2 SGB V gemacht habe.
Der Zweck des Aufrechnungsverbots wäre selbst dann nicht verfehlt, wenn die Vertragsparteien eine vollständige Aufhebung vereinbart hätten. Die Aufrechnungsmöglichkeit stehe in direkter Beziehung zur kurzfristigen Zahlungspflicht der Krankenkassen. Der Gesetzgeber habe mit § 109 Abs. 6 SGB V aber die Verhandlungsposition der DKG gestärkt, die eine Zustimmung zu Aufrechnungsmöglichkeiten von anderen Punkten, die die Liquidität der Krankenhäuser stärken, abhängig machen könne. So sei in der Übergangs-PrüfvV die Aufrechnungsmöglichkeit beibehalten worden, auf der anderen Seite sei das Verbot der Rechnungskorrektur durch die Krankenhäuser ausgesetzt worden.
Selbst wenn eine unbefristete und gänzliche Aufhebung des Aufrechnungsverbots mit § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V nicht vereinbar wäre, wäre zumindest die Übergangs-PrüfvV von der Ermächtigungsgrundlage gedeckt, weil diese nur eine vorübergehende Ausnahmeregelung beinhalte. Die Gestaltungsfreiheit der Vertragsparteien sei bei Übergangsregelungen großzügiger zu bemessen. Hier hätten aufgrund des kurzen zeitlichen Vorlaufs sachliche Gründe bestanden, die bisherigen Regelungen erst einmal weiter gelten zu lassen.
Die Aufrechnungsmöglichkeit verstoße auch nicht in anderer Weise gegen höherrangiges Recht. Im Rahmen der zahlreichen Sonderregelungen wegen der Corona-Pandemie sei § 109 Abs. 6 SGB V nicht verändert worden, auch in Kenntnis der Übergangs-PrüfvV. Die Liquidität der Krankenhäuser sei durch die kurze Zahlungsfrist gestärkt worden und vor allem durch die Reduzierung der Prüfquote, so dass es zu deutlich weniger Erstattungsforderungen gekommen sei.
- C.
Kontext der Entscheidung
I. Die Frage der Zahlungsflüsse bei stationären Behandlungen ist komplex. Zunächst geht das Krankenhaus bei der Behandlung in Vorleistung. Abschläge dürfen nur dann gefordert werden, wenn die Kostenübernahme nicht gesichert ist, d.h. der Patient keinen Versicherungsschutz nachweisen kann (vgl. § 8 Abs. 5 KHEntgG).
Das Krankenhaus kann seine Rechnung erst nach der Entlassung des Patienten stellen. Diese Rechnung hat die Krankenkasse innerhalb einer Frist von 5 Werktagen zu bezahlen (§ 109 Abs. 5 Satz 3 SGB V). In dieser Frist kann die Krankenkasse die Rechnung kaum formell, in keinem Fall aber inhaltlich prüfen. Das Prüfverfahren durch den MD ist innerhalb von vier Monaten einzuleiten (§ 275c Abs. 1 Satz 1 SGB V) – und dann kann es aktuell neun Monate dauern (vgl. § 8 Satz 3 PrüfvV 2022). Erst danach könnte feststehen, ob die Krankenkasse zu viel gezahlt hat.
Ist streitig, ob das Ergebnis des Prüfverfahrens korrekt ist, sind die Aufrechnungsmöglichkeiten relevant. Kann die Krankenkasse mit jeder Erstattungsforderung – auch wenn sie bestritten ist – aufrechnen oder nur mit unstreitigen bzw. rechtskräftig festgestellten Gegenforderungen? In den Bundesländern Hamburg, Nordrhein-Westfalen und Thüringen enthalten die landesvertraglichen Regelungen seit vielen Jahren Beschränkungen der Aufrechnungsmöglichkeiten. Dabei geht der Landesvertrag NRW am weitesten und verbietet die Aufrechnung auch bei einer sachlich falschen Abrechnung (LSG Essen, Urt. v. 27.03.2003 - L 5 KR 141/01; LSG Essen, Urt. v. 03.06.2003 - L 5 KR 205/02; LSG Essen, Urt. v. 01.09.2011 - L 16 KR 212/08 m. Anm. Makoski, jurisPR-MedizinR 5/2012 Anm. 5; LSG Essen, Urt. v. 24.05.2012 - L 16 KR 8/09; Urt. v. 06.12.2016 - L 1 KR 358/15; LSG Essen, Beschl. v. 08.04.2019 - L 10 KR 723/17; LSG Essen, Urt. v. 24.02.2022 - L 16 KR 550/19).
Dem BSG lagen am 11.05.2023 Fälle aus allen drei Bundesländern vor (B 1 KR 32/21 R, B 1 KR 5/22 R, B 1 KR 38/22 R, B 1 KR 42/22 R). Nach der Entscheidung im Verfahren B 1 KR 14/22 R wurden jedoch in den Parallelfällen die Revisionen zurückgenommen (Terminsbericht Nr. 16/23). Denn das BSG hat das landesvertragliche Aufrechnungsverbot in Nordrhein-Westfalen gebilligt (dazu Makoski, jurisPR-MedizinR 11/2023 Anm. 4).
Aus diesem Verfahrensausgang kann man schließen, dass auch die Entscheidungen der LSG Hamburg und Thüringen zu den dort geltenden Aufrechnungsbeschränkungen der Prüfung durch das BSG stattgehalten hätten. Allerdings dürfte die Regelung aus Nordrhein-Westfalen zahlenmäßig die größte Bedeutung haben. In den Landesverträgen nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V für Nordrhein-Westfalen, Hamburg und Thüringen wurden Beschränkungen der Aufrechnungsmöglichkeiten vereinbart, wobei die Regelung in NRW am weitesten ging. Diese Vereinbarungen hat das BSG erst vor relativ kurzer Zeit gebilligt –- aber nur außerhalb des Anwendungsbereichs der PrüfvV.
In der PrüfvV 2014 fand sich zum ersten Mal die Regelung, dass die Krankenkasse mit einem Erstattungsanspruch aufrechnen darf, wenn sie diesen dem Krankenhaus in bestimmter Form mitgeteilt hat. Ist das Krankenhaus mit der Feststellung der Krankenkasse nicht einverstanden, muss es selbst Klage erheben.
Um die Position der Krankenhäuser zu verbessern, führte der Gesetzgeber mit dem MDK-Reformgesetz Ende 2019 die Regelung des § 109 Abs. 6 SGB V ein. Danach können Krankenkassen mit ihren Erstattungsforderungen nicht aufrechnen, sondern müssen diese selbst einklagen.
Der Gesetzgeber hatte in § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V aber eine Öffnungsmöglichkeit vorgesehen, nach der die Vertragsparteien auf Bundesebene Ausnahmen vereinbaren konnten. Dementsprechend ist in § 11 Abs. 4 Satz 1 PrüfvV 2022 vorgesehen, dass die Krankenkassen nur vom Krankenhaus als unstreitig anerkannte Erstattungsforderungen aufrechnen können; im Streitfall muss die Krankenkasse also klagen.
II. Umstritten war der Zeitraum zwischen dem Inkrafttreten des § 109 Abs. 6 SGB V am 01.01.2020 bis zum Inkrafttreten der PrüfvV 2022 am 01.01.2022. In dieser Zeit galt die „alte“ PrüfvV aufgrund verschiedener Übergangs- und Ergänzungsvereinbarungen weiter.
Hier hat das BSG nunmehr Klarheit geschaffen. Die Übergangsregelungen wurden für wirksam erachtet, d.h. die bis zum 31.12.2021 vorgenommenen Aufrechnungen waren wirksam.
III. Anders ist es mit Aufrechnungen, die ab dem 01.01.2022 erfolgten und die nicht die Anforderungen des § 11 Abs. 4 PrüfvV 2022 erfüllen. Es kommt dabei nicht darauf an, ob der „Hauptanspruch“, d.h. der ursprüngliche Behandlungsfall, der PrüfvV 2022 unterfällt oder noch den Vorgängerregelungen. Denn das Aufrechnungsverbot schützt erst einmal die Forderung, gegen die aufgerechnet werden soll (SG Augsburg v. 09.12.2024 - S 10 KR 430/23; SG Freiburg v. 17.10.2024 - S 13 KR 1484/24; SG Fulda, Gerichtsbescheid v. 31.10.2024 - S 4 KR 349/22; SG München, Urt. v. 11.12.2024 - S 39 KR 1451/23; a.A. SG Augsburg Urt. v. 31.07.2024 - S 12 KR 12/23). Irrelevant ist, welche Regelungen für den „ursprünglichen“ Behandlungsfall gelten. Das BSG stellt für die Anwendung der Aufrechnungsbegrenzungen auf die unstreitige Vergütungsansprüche ab (vgl. BSG, Urt. v. 28.08.2024 - B 1 KR 23/24 R Rn. 13).
Hat die Krankenkasse nicht vor dem 31.12.2024 Widerklage erhoben, verliert sie das Verfahren – ohne dass es auf die medizinischen Fragen noch ankommt (SG Düsseldorf, Urt. v. 30.01.2025 - S 15 KR 2484/23 KH).
IV. In anderen Bereichen können die Krankenkassen mit Erstattungsansprüchen aufrechnen, z.B. bei der ASV nach § 116b SGB V (LSG Essen, Urt. v. 07.11.2024 - L 16 KR 632/22 KH). Denn dort gelten weder § 109 Abs. 6 SGB V noch die landesvertraglichen Beschränkungen.
V. Die Aufrechnung hat auch noch eine weitere Konsequenz. Mit der Aufrechnung verändert sich (möglicherweise) der Streitgegenstand. Anspruchsgrundlage soll nicht mehr die (eigentlich streitige) Forderung sein, sondern der Anspruch, gegen den aufgerechnet wurde (vgl. BSG, Urt. v. 12.12.2023 - B 1 KR 17/22 R; in diesem Verfahren Rn. 11). Diese Frage ist vor allem wichtig für Forderungen aus den Jahren 2017 bis 2019, bei denen sich die Veränderungen der Verjährungsfristen durch § 109 Abs. 5 SGB V auswirken. Wenn zu spät geklagt wurde, ist die Klage des Krankenhauses schon wegen der Verjährung erfolglos (LSG Essen, Beschl. v. 12.09.2024 - L 11 KR 912/21 KH).
- D.
Auswirkungen für die Praxis
In vielen Fällen müssen die Sozialgerichte nunmehr nicht einmal mehr Beweis erheben, ob die Einwendungen der Krankenkasse begründet sind oder nicht – die Klage hat allein wegen eines Verstoßes gegen das Aufrechnungsverbot Erfolg. Sollte die Krankenkasse rechtzeitig Widerklage erhoben haben auf Rückzahlung, ist auch darüber zu entscheiden – mit der Folge, dass sich der Streitwert verdoppelt (§ 45 Abs. 1 Satz 1 GKG).
- E.
Weitere Themenschwerpunkte der Entscheidung
Sehr ausführlich befasste sich das BSG mit der Regelung des § 159 Abs. 1 Nr. 1 SGG und stellte fest, dass die Zurückverweisung des Landessozialgerichts an das Sozialgericht unzulässig gewesen sei. Zwar hatte das Sozialgericht hier zu vielen Umständen keine Ermittlungen vorgenommen. Dies berechtige das Landessozialgericht aber nicht, seinerseits das Verfahren an die Vorinstanz zurückzuverweisen. Vielmehr hätte das Landessozialgericht selbst die notwendigen Feststellungen und Ermittlungen (insbesondere zur Richtigkeit der Erstattungsforderung) vornehmen müssen. Eine Zurückverweisung komme – höchstens – dann in Betracht, wenn sich das Sozialgericht lediglich mit formellen Voraussetzungen oder Vorfragen befasst habe. Im vorliegenden Fall habe das Sozialgericht nicht alle möglicherweise relevanten Rechtsfragen erörtert, aber den Klageanspruch in der Sache geprüft.
