Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:10.04.2019
Entscheidungsdatum:09.04.2019
Aktenzeichen:B 1 KR 2/18 R, B 1 KR 27/18 R, B 1 KR 17/18 R, B 1 KR 3/18 R, B 1 KR 5/18 R, B 1 KR 5/19 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 275 SGB 5, Art 2 GG, Art 1 GG, § 39 SGB 5, § 108 SGB 5, § 109 SGB 5, § 6 KHG, § 8 KHEntgG, § 155 VwGO, § 99 SGG, § 55 SGG, § 69 SGB 5, § 280 BGB, § 278 BGB, § 242 BGB, § 133 BGB, § 157 BGB, Art 20 GG, § 4 UStG 1980, § 5 AMPV, § 812 BGB

Terminbericht des BSG Nr. 16/19 zu Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung

 

Der 1. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 09.04.2019, in der er in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung über sechs Revisionen auf Grund mündlicher Verhandlung zu entscheiden hatte.

1. B 1 KR 2/18 R
SG Augsburg, Urt. v. 28.01.2014 - S 6 KR 27/12
LSG München, Urt. v. 18.07.2017 - L 5 KR 102/14

Die Klägerin betreibt ein auf erster Versorgungsstufe in den Krankenhausplan des Freistaates Bayern aufgenommenes Krankenhaus u.a. mit den Fachrichtungen Innere Medizin und Chirurgie. Sie behandelte 2010 eine bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherte u.a. mit einer Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI).
Die Klägerin hat mit ihrer Klage auf Vergütung in den Vorinstanzen keinen Erfolg gehabt: Der Versorgungsauftrag als Krankenhaus der ersten Versorgungsstufe sei überschritten, da es nur der akutstationären Grundversorgung dienen solle. Die TAVI habe weit oberhalb dieses Versorgungsauftrags gelegen.
Die Klägerin rügte mit ihrer Revision die Verletzung von § 275 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und Abs. 1c Satz 2 SGB V i.V.m. Art. 2 Abs. 1 GG, Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG, § 39 Abs. 2 SGB V, § 108 SGB V und § 109 Abs. 3 und 4 SGB V, § 6 Abs. 1 KHG sowie Art. 4 BayKrG i.V.m. den Vorgaben des Krankenhausplans des Freistaates Bayern.

Das BSG hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat die Klägerin keinen Vergütungsanspruch. Es verstößt nicht gegen revisibles Recht, dass das Landessozialgericht die bei der Versicherten vorgenommene TAVI als nicht vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Klägerin umfasst angesehen hat. Der Feststellungsbescheid weist das Krankenhaus der Klägerin der ersten Versorgungsstufe zu. Der Krankenhausplan bestimmt, dass Krankenhäuser der ersten Versorgungsstufe der Grundversorgung dienen. Das Landessozialgericht hat den Begriff der Grundversorgung dahingehend ausgelegt, dass medizinisch höchst anspruchsvolle und risikoreiche Eingriffe der Herzmedizin, wie die TAVI, aufgrund der hohen Qualitätsvorgaben der Schwerpunktversorgung den höheren Versorgungsstufen vorbehalten ist. Es verbleibt kein Raum für eine eigene Auslegung durch die Revisionsinstanz. Es hat auch nicht das grundgesetzliche Willkürverbot verletzt, sondern Sachgründe für seine Auslegung angeführt.

2. B 1 KR 27/18 R
SG Berlin, Urt. v. 28.04.2015 - S 208 KR 1497/13
LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 14.09.2017 - L 1 KR 238/15

Die Klägerin, Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses, legte dem bei der beklagten Krankenkasse Versicherten im August 2011 wegen einer Harnstauungsniere einen Nephrostomiekatheter rechts. Sie nahm ihn wieder auf, um den festgestellten Nierenstein rechts zu entfernen. Sie kodierte für diese vollstationäre Behandlung (06. bis 09.10.2011) nach ICD-10-GM (Version 2011) als Hauptdiagnose N20.1 (Ureterstein) sowie als Nebendiagnose u.a. B 95.7! (Sonstige Staphylokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind) und T83.5 (Infektion und entzündliche Reaktion durch Prothese, Implantat oder Transplantat im Harntrakt), berechnete die Fallpauschale DRG L20A und erhielt hierfür von der Beklagten 3.562,22 Euro. Die Beklagte forderte später vergeblich 1555,62 Euro zurück: Abzurechnen sei die geringer vergütete DRG L20C. Als Nebendiagnose sei statt T83.5 N39.0 (Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet) zu kodieren sei. Die Beklagte rechnete 3.562,22 Euro gegenüber unstreitigen Vergütungsforderungen der Klägerin für die Behandlung anderer Versicherter auf und zahlte der Klägerin 2.006,60 Euro.
Das Sozialgericht hatte die Klage abgewiesen, das Landessozialgericht die Berufung zurückgewiesen: Nach einer gebotenen strengen Wortlautauslegung, ergänzt durch systematische Erwägungen, sei T83.5 nicht einschlägig. Die Infektion sei keine durch ein Implantat im Harntrakt gewesen, da der Katheter kein Implantat sei.
Die Klägerin rügte mit ihrer Revision die Verletzung von T83.5 ICD-10-GM (Version 2011).

Das BSG hat auf die Revision der klagenden Krankenhausträgerin die Sache aufgehoben und an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Nach Auffassung des BSG durfte die Klägerin die DRG L20A abrechnen, wenn für die Behandlung des Versicherten als Nebendiagnose T83.5 zu kodieren war. Bei dem beim Versicherten eingesetzten Nephrostomiekatheter handelt es sich um ein Implantat i.S.d. ICD-Kodes. Es steht nach den getroffenen tatsächlichen Feststellungen des Landessozialgerichts aber nicht fest, dass der diagnostizierte Harnwegsinfekt "durch" den Nephrostomiekatheter bedingt war. Das Landessozialgericht wird die hierzu erforderlichen Feststellungen nachzuholen haben.

3. B 1 KR 17/18 R
SG Regensburg, Urt. v. 01.12.2016 - S 5 KR 425/16
LSG München, Urt.v. 19.12.2017 - L 4 KR 138/17

Das Bayerische Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung nahm das von der klagenden Krankenhausträgerin betriebene Plankrankenhaus ab 1974 u.a. mit der Fachrichtung Chirurgie in den Krankenhausplan des Freistaates Bayern auf. Die Klägerin versorgte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherten vom 17.05. bis 01.06.2011 und vom 27.09. bis 12.10.2011 stationär mit Knie-Totalendoprothesen (Knie-TEP). Die Beklagte beglich die Rechnungen zunächst, forderte aber später die Zahlbeträge einschließlich Zuzahlungen zurück und kürzte in dieser Höhe unstreitige Rechnungen der Klägerin für die Behandlung anderer Versicherter: Die Versorgung der Versicherten sei als orthopädische Behandlungsmaßnahme nicht vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst.
Das Sozialgericht hatte die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 14.889,07 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Das Landessozialgericht hatte die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Der Versorgungsauftrag der Klägerin für die Fachrichtung Chirurgie erfasse die Implantation von Knie-TEP bei Gonarthrosen. Für die Auslegung der der Planung zugrunde liegenden Gebiete sei auch ohne ausdrückliche Verweisung auf die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns in der im Zeitpunkt der Vornahme des Eingriffs gültigen Fassung zurückzugreifen. Diese umfasse in dem Gebiet der Chirurgie auch Orthopädie und Unfallchirurgie.
Die Beklagte rügte mit ihrer Revision eine Verletzung von § 39 SGB V, § 108 SGB V, § 109 SGB V und § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG.

Das BSG hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG verstößt es nicht gegen revisibles Recht, dass das Landessozialgericht die bei den Versicherten durchgeführten Operationen als vom Versorgungsauftrag des Plankrankenhauses der Klägerin umfasst angesehen hat. Der Anspruch der Klägerin auf Vergütung von Krankenhausbehandlung anderer Versicherter i.H.v. 14.889,07 Euro erlosch nicht dadurch, dass die Beklagte insoweit wegen vermeintlicher Überzahlung der Vergütung für die Behandlung der Versicherten aufrechnete. Die Klägerin, die u.a. mit der Fachrichtung "Chirurgie" im Landeskrankenhausplan aufgenommen ist, durfte die Knie-TEP erbringen. Die der Planung zugrunde liegenden Fachrichtungen orientieren sich auch ohne ausdrückliche Verweisung an der WBO für die Ärzte Bayerns in der jeweils im Zeitpunkt der Leistungserbringung gültigen Fassung, wie das Landessozialgericht entschieden hat. Die danach maßgebliche WBO fasst unter dem Gebiet "Chirurgie" ua die Fachgebiete Orthopädie und Unfallchirurgie zusammen.

4. B 1 KR 3/18 R
SG Kassel, Urt. v. 26.11.2014 - S 12 KR 250/12
LSG Darmstadt, Urt. v. 26.01.2017 - L 8 KR 400/14

Die beklagte Krankenhausträgerin behandelte die bei der klagenden Krankenkasse Versicherte vollstationär vom 06. bis 20.11.2008. Sie kodierte u.a. die erlösrelevanten Nebendiagnosen ICD-10-GM F01.1 (Multiinfarkt-Demenz) und N30.0 (Akute Zystitis) und berechnete hierfür ausgehend von der Fallpauschale DRG B02D 12.457,19 Euro. Die Klägerin bezahlte den Betrag, machte aber später erfolglos Erstattung von 4.655,11 Euro geltend. Die Beklagte habe die Nebendiagnosen nicht kodieren dürfen.
Das Sozialgericht hatte die Zahlungsklage abgewiesen. Zwar habe die Beklagte die Nebendiagnose F01.1 zu Unrecht kodiert. Sie habe jedoch zur Nebendiagnose N30.0 die zur DRG B02D führenden Nebendiagnosen B95.2! und U80.4! kodieren dürfen. Mit ihrer dagegen gerichteten Berufung hat die Klägerin zunächst ihr Rückzahlungsbegehren weiterverfolgt. Während des Berufungsverfahrens hatte sie stattdessen beantragt festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, ihr sämtliche materiellen Schäden, welche ihr durch und im Zusammenhang mit dem erstinstanzlichen und zweitinstanzlichen Gerichtsverfahren entstanden sind oder noch entstehen werden, zu erstatten. Das Landessozialgericht hatte den Feststellungsantrag als unzulässig verworfen und die Kosten beider Instanzen der Klägerin auferlegt: Weder habe die Beklagte in die Klageänderung eingewilligt noch sei diese sachdienlich. Für die geänderte Klage bestehe kein Feststellungsinteresse. Das Landessozialgericht habe ohnehin über die Tragung der Kosten des gerichtlichen Verfahrens auch unter Einbeziehung eines möglichen Verschuldens (§ 155 Abs. 4 VwGO) zu entscheiden. Im Rahmen der Kostenentscheidung verneinte das Landessozialgericht, dass die Beklagte schuldhaft zum Rechtsstreit beigetragen habe.
Die Klägerin rügte mit ihrer Revision eine Verletzung von § 99 SGG, § 55 SGG sowie § 69 Abs. 1 SGB V i.V.m. §§ 280 Abs. 1, 278 Abs. 1, 242 BGB. Sie habe ein Interesse an der Feststellung, dass die Beklagte zur Kostenerstattung materiell-rechtlich verpflichtet sei. Dieser Anspruch sei nicht auf den Umfang des prozessualen Kostenerstattungsanspruchs begrenzt.
Die Beklagte hatte im Revisionsverfahren ein Anerkenntnis erklärt. Die Klägerin hatte das Anerkenntnis nicht angenommen.

Das BSG ist durch das Anerkenntnis der Beklagten nicht an einer Entscheidung durch begründetes Sachurteil gehindert. Denn die Klägerin hat kein Anerkenntnisurteil beantragt. Der Senat hat auf Antrag der Klägerin festgestellt, dass sich der Rechtsstreit betreffend die Krankenhausvergütung dadurch erledigt hat, dass die Beklagte sich den Inhalt der ergänzenden Stellungnahme des gerichtlich bestellten Sachverständigen zur Kodierbarkeit der Nebendiagnosen B95.2! und U80.4! zu eigen gemacht hat.

Letztere führen ebenso wie die Nebendiagnose F01.1 zu der Fallpauschale BO2D. Dadurch wurde erstmals eine korrekte und damit die Fälligkeit der Krankenhausvergütung auslösende Rechnung für den streitigen Behandlungsfall erstellt. Dass die Voraussetzungen der Nebendiagnose F01.1 gegeben waren, hat das Landessozialgericht – für das BSG bindend – nicht festgestellt. Die Klägerin hat in der Berufungsinstanz das Verfahren für erledigt erklärt und – nachdem die Beklagte dem entgegengetreten ist – die Feststellung der Erledigung begehrt.

5. B 1 KR 5/18 R
SG Stuttgart, Urt. v. 19.04.2016 - S 9 KR 7250/14
LSG Stuttgart, Urt. v. 16.01.2018 - L 11 KR 1723/17

Das beklagte Universitätsklinikum behandelte in den Jahren 2008 bis 2011 bei der klagenden Krankenkasse Versicherte mit Zytostatika, die die klinikumseigene Apotheke individuell für diese Versicherten herstellte und zur deren ambulante Behandlung im Krankenhaus abgab. Als Berechnungsgrundlage dienten zwei Arzneimittelpreisvereinbarungen (AMPV 2005 und AMPV 2011). Diese sahen für die Preisberechnung ergänzend zu den ausgewiesenen Vergütungsbestandteilen die Berücksichtigung der Umsatzsteuer (USt) vor. Die Klägerin begehrte mit ihrer Klage die Rückzahlung des vom Beklagten als Umsatzsteuer abgeführten Betrages von 26.990,72 Euro für die Jahre 2008 bis 2011 nebst Zinsen, weil die vom Beklagten erbrachten Zytostatika-Leistungen nicht umsatzsteuerpflichtig seien.
Das Sozialgericht hatte die Klage abgewiesen. Das Landessozialgericht hatte die Berufung der Klägerin aus den im Fall 6 wiedergegebenen Gründen zurückgewiesen.
Die Klägerin rügte mit ihrer Revision die Verletzung von §§ 133, 157 BGB i.V.m. § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V, von Art. 20 Abs. 3 GG sowie von § 4 Nr. 14 Buchst b UStG. Das Landessozialgericht habe bundesrechtliche Grundsätze bei der Auslegung der AMPV verletzt, gegen das rechtsstaatliche Willkürverbot verstoßen und § 4 Nr. 14 Buchst b UStG missachtet.

Die Beteiligten haben zur vollständigen Erledigung des Rechtsstreits einen Vergleich geschlossen.

6. B 1 KR 5/19 R
SG Karlsruhe, Urt. v. 15.11.2016 - S 14 KR 4380/14
LSG Stuttgart, Urt. v. 16.01.2018 - L 11 KR 4621/16

Das beklagte Krankenhaus behandelte 2010 bei der klagenden Krankenkasse Versicherte mit Arzneimittelzubereitungen, die die klinikumseigene Apotheke individuell für die Versicherten herstellte und an diese abgab. Als Berechnungsgrundlage diente hierfür eine zwischen der Beklagten und ua der Klägerin 2004 geschlossene AMPV. § 5 AMPV sieht ergänzend zu den sonstigen Vergütungsbestandteilen für die Preisberechnung von Zubereitungen vor: "(2) (…) + Herstellungspauschale i.H.v. 16 Euro (…) (3) Die gemäß Abs. 2 ermittelten Beträge erhöhen sich um den jeweils geltenden Mehrwertsteuersatz."
Die Beklagte führte die von der Klägerin gezahlte Umsatzsteuer an das zuständige Finanzamt ab. Es stimmte der von der Beklagten für das Jahr 2010 abgegebenen Umsatzsteuer-Anmeldung zu (14.08.2012). Der BFH hatte mit Urteil vom 24.09.2014 (V R 19/11) entschieden, dass die Abgabe von individuell hergestellten Zytostatika umsatzsteuerfrei ist, wenn Krankenhausapotheken sie zur ambulanten Behandlung von Patienten im Krankenhaus abgeben. Das Bundesministerium der Finanzen (BMF) folgte dem für Arzneimittelzubereitungen auch für die Vergangenheit (Erlass vom 28.09.2016). Die Klage auf Erstattung von 1.319,36 Euro auf Herstellungspauschalen gezahlte Umsatzsteuer für Umsätze betreffend Abrechnungen des Jahres 2010 ist in den Vorinstanzen erfolglos geblieben: Der Klägerin stehe kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu. Die Beklagte habe die für die Zubereitungen gezahlte Umsatzsteuer mit Rechtsgrund erlangt. Die Beklagte sei aufgrund ihrer Umsatzsteuer-Anmeldung umsatzsteuerpflichtig geworden und auch geblieben. Die Beklagte habe für die Zubereitungen der Krankenhausapotheke Umsatzsteuer erheben dürfen. Sie habe keine nebenvertragliche Pflicht dadurch verletzt, dass sie nicht auf den rückwirkenden Wegfall der Umsatzsteuerpflicht hingewirkt habe. Das BMF habe nur die Möglichkeit, nicht die Pflicht einer rückwirkenden Korrektur eröffnet. Eine solche Pflicht ergebe sich nicht aus der AMPV.
Die Klägerin rügte mit ihrer Revision die Verletzung der §§ 280, 812 BGB sowie der Regeln zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch und zum öffentlich-rechtlichen Schadensersatzanspruch.

Das BSG hat die beklagte Krankenhausträgerin verurteilt, der klagenden Krankenkasse 1.319,36 Euro Umsatzsteuer zurückzuzahlen. Lediglich hinsichtlich eines Teils der Prozesszinsen ist die Revision der Klägerin zurückgewiesen worden.

Nach Auffassung des BSG steht der Klägerin der Rückzahlungsanspruch aus ergänzender Auslegung des Vertrags zu, soweit die Steueranmeldungen der Beklagten noch nicht formell bestandskräftig oder jedenfalls noch abänderbar waren. Hätten die Vertragsparteien bedacht, dass die Steuerverwaltung auch mit Rückwirkung die Umsatzsteuerpflicht in der vorliegenden Fallgestaltung verneint, hätten sie vereinbart, dass den vertragschließenden Krankenkassen ein Anspruch auf Rückzahlung zu Unrecht gezahlter Umsatzsteuer zusteht, wenn die Beklagte ihren Erstattungsanspruch gegen das Finanzamt ohne Prozessrisiko durchsetzen kann. So liegt es seit Veröffentlichung des Umsatzsteueranwendungserlasses vom 20.10.2016. Sind die maßgeblichen Steueranmeldungen nicht mehr abänderbar, beruht der Anspruch auf einem vertraglichen Schadensersatzanspruch. Die Beklagte wäre jedenfalls spätestens nach dem Urteil des BFH vom 24.09.2014 verpflichtet gewesen, im Vorgriff auf mögliche Reaktionen der Steuerverwaltung innerhalb der noch laufenden Festsetzungsfrist die Abänderung zu beantragen. Dies wäre ihr angesichts der Kostenfreiheit des Verfahrens zumutbar gewesen.


Das ganze Sozialrecht.
Auf einen Klick.

Das juris PartnerModul Sozialrecht premium

juris PartnerModul Sozialrecht premium

Die Premium-Variante des juris PartnerModuls Sozialrecht ergänzt dessen Inhalte durch 40 weitere renommierte Titel.

Jetzt hier gratis testen!

Cookies erleichtern uns die Bereitstellung und Verbesserung unserer Dienste. Mit der Nutzung unserer Webseiten erklären Sie sich einverstanden, dass wir Cookies verwenden. Der Nutzung können Sie in unserer Datenschutzrichtlinie widersprechen.

Einverstanden
X