Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:05.06.2019
Entscheidungsdatum:04.06.2019
Aktenzeichen:B 3 KS 2/18 R, B 3 KR 23/18 R, B 3 KR 15/18 R, B 3 KR 20/18 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 1 KSVG, § 2 KSVG, § 3 KSVG, § 16 SGB 5, § 12 SGB 5, § 66 SGB 1, § 50 SGB 5, § 13 SGB 5, § 33 SGB 5

Terminbericht des BSG Nr. 26/19 zur gesetzlichen Krankenversicherung

 

Der 3. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 04.06.2019, in der er über vier Revisionen zu entscheiden hatte betreffend einen Fall aus dem Recht der Künstlersozialversicherung sowie zwei Fälle zum Krankengeldrecht und einen Fall zum Hilfsmittelrecht der gesetzlichen Krankenversicherung.

1. B 3 KS 2/18 R
SG Detmold - S 5 KR480/12
LSG Essen - L 5 KR 490/15

Die Klägerin war als examinierte Theologin u.a. wissenschaftlich an einer Universität sowie als Lektorin und Redakteurin tätig. Nach dem Bezug von Arbeitslosengeld meldete sie am 26.09.2011 die Aufnahme einer selbstständigen Tätigkeit als Publizistin bei der beklagten Künstlersozialkasse an und begehrt seit diesem Tag die Feststellung ihrer Versicherungspflicht in der Künstlersozialversicherung (KSV). Sie gab dazu an, ihre selbstständige Tätigkeit erstrecke sich auf die Bereiche Grafikdesign/Layout (etwa 5%), Schriftstellerin (etwa 10%), wissenschaftliche Autorin (etwa 10%), Lektorat und Übersetzungen von Literatur (etwa 70%) und Lektorat/Übersetzungen keine Literatur (bis zu 5%).
Die Beklagte lehnte die Feststellung der Künstlersozialversicherungspflicht der Klägerin ab, weil es an der Erwerbsmäßigkeit der Tätigkeit fehle. Für das Jahr 2011 habe die Klägerin lediglich Einkünfte für die Tätigkeiten "Indexierung" sowie "redaktionelle Unterstützung und Korrekturlesen" nachgewiesen; für das Jahr 2012 nur eine Einnahme von 250 Euro für das Korrektorat und die Formatierung einer Masterarbeit. Orthographische und grammatikalische Korrekturen seien keine publizistischen Tätigkeiten im Sinne des Künstlersozialversicherungsgesetzes (KSVG).
Das Sozialgericht hatte die Bescheide der Beklagten aufgehoben und Versicherungspflicht der Klägerin in der KSV seit dem Tag ihrer Anmeldung festgestellt; die dagegen gerichtete Berufung der Beklagten ist erfolglos geblieben. Das Landessozialgericht hatte ausgeführt, die Klägerin erziele ihre Einkünfte überwiegend aus publizistischen Tätigkeiten, auch wenn die Drucksatz-/Layout- und reinen Korrekturarbeiten nicht dazu zählten. Die Klägerin habe aufgrund ihrer hohen akademischen Qualifikation bei den einzelnen Lektoratsarbeiten ihre persönliche Expertise einbringen können und "echte" Lektorate mit inhaltlicher Bedeutung vorgenommen. Dissertationen und Habilitationsschriften seien zur Förderung des wissenschaftlichen Diskurses auf öffentliche Verbreitung angelegt, sodass es nicht am notwendigen Öffentlichkeitsbezug fehle. Eigenschöpferische Leistungen seien auch bei der Erstellung von Sachregistern sowie bei den von der Klägerin ausgeführten Übersetzungsarbeiten und Übersetzungslektoraten gefordert. Der ernsthafte Wille der Klägerin, ihren Lebensunterhalt durch ihre publizistische Tätigkeit zu bestreiten, sei von Beginn an auch anhand der erzielten Umsätze nachvollziehbar gewesen. Die geringen Einnahmen im Jahr 2012 seien überwiegend Folge gesundheitsbedingter Einschränkungen gewesen.
Mit ihrer Revision rügte die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts (§§ 1, 2 KSVG). Seit der Änderung von § 2 Satz 2 KSVG müsse die Tätigkeit von Publizisten der von Schriftstellern oder Journalisten "ähnlich" sein. Bei der Übersetzung wissenschaftlicher Texte stehe die Kreativität des Übersetzers hinter der des Schöpfers des Werks deutlich zurück, da diese Texte keine vom Original abweichenden Neuformulierungen erlaubten. Auch bei der Lektoratstätigkeit sei eine eigenschöpferische sprachliche Gestaltung eines wissenschaftlichen Textes ausgeschlossen. Eine Leistung, die einer einfachen journalistischen oder schriftstellerischen Tätigkeit nahe komme, sei nicht erkennbar. Der erforderliche Öffentlichkeitsbezug fehle bei Prüfungsarbeiten einschließlich Dissertationen und Habilitationsschriften.

Die Revision der Beklagten ist erfolglos geblieben.

Die Vorinstanzen haben zu Recht die angefochtenen Bescheide der Beklagten aufgehoben und festgestellt, dass die Klägerin seit der Aufnahme und Anmeldung ihrer selbstständigen Tätigkeit am 26.09.2011 als Publizistin der Versicherungspflicht in der Künstlersozialversicherung (KSV) unterliegt. Denn das Gesamtbild der Tätigkeit der Klägerin wird durch publizistische Tätigkeiten geprägt. Die Feststellung des Gesamtbildes einer gemischten Tätigkeit kann sich zwar grundsätzlich an den Tätigkeitsfeldern orientieren, mit denen die überwiegenden Einkünfte erzielt werden. Bei "Berufsanfängern", die eine selbständige Tätigkeit erstmalig aufnehmen, ist aber wegen der ihnen nach § 3 Abs. 2 KSVG gewährten Privilegierung des Unterschreitens der Geringfügigkeitsgrenze eine in erster Linie in die Zukunft gerichtete Beurteilung der Erwerbsmäßigkeit notwendig. Die selbständige Tätigkeit muss darauf ausgerichtet sein, Einnahmen in nicht nur unerheblichem Umfang aus den künstlerischen bzw publizistischen Bereichen zu erzielen. Dies kann sich z.B. aus der Konzeption der Tätigkeit, aus Werbemaßnahmen sowie aus beruflichen Kenntnissen und Erfahrungen ergeben.

Der Lektorenberuf gehört regelmäßig zu den publizistischen Berufen i.S.d. KSVG. Ein genereller Ausschluss des Lektorats für wissenschaftliche Texte ist nicht gerechtfertigt. Insbesondere ist im Hinblick auf den eigenschöpferischen Gehalt der Tätigkeit kein grundsätzlicher Unterschied zum stilistischen Lektorat erkennbar. Auch bei Übersetzungen ist eine Differenzierung zwischen belletristischer und wissenschaftlicher Literatur grundsätzlich nicht angezeigt. Übersetzungen von Literatur in diesem weitgefassten Sinn gehören in der Regel – und so auch hier – zu den publizistischen Tätigkeiten. Eine andere Beurteilung des Gesamtbildes der klägerischen Tätigkeit ergibt sich weder aus der Änderung des § 2 Satz 2 KSVG zum 01.01.2012 noch aus dem Auslaufen des Berufsanfängerprivilegs. Die Einkünfte der Klägerin aus ihrer publizistischen Tätigkeit haben nach Ablauf der Dreijahresfrist die Geringfügigkeitsgrenze stets deutlich überschritten.

2. B 3 KR 23/18 R
SG Halle - S 16 KR 33/15
LSG Halle (Saale) - L 6 KR 97/17

Die beklagte Krankenkasse gewährte dem bei ihr versicherten Kläger ab 29.07.2014 Krankengeld. Dem Kläger wurde Arbeitsunfähigkeit (AU) wegen eines HWS-Schulter-/LWS-Syndroms in Folgeattesten lückenlos bis zum 29.09.2014 ärztlich bescheinigt. Am 02.09.2014 teilte er mit, dass er in der Zeit vom 08.09. bis 12.09.2014 in den Urlaub nach Dänemark (Sydals) in ein Ferienhaus fahren werde. Während die behandelnde Ärztin gegen einen Kurzurlaub nichts einzuwenden hatte, erhob der MDK Bedenken gegen die lange Hin- und Rückreise mit dem Auto und den damit verbundenen Wirbelsäulenzwangshaltungen, die zu einer Verschlimmerung und einer Verlängerung der AU führen könnten. Die Beklagte lehnte daher die Zustimmung zum Auslandsaufenthalt ab und ordnete das Ruhen des Krankengeldanspruchs während des Urlaubs an.
Das Sozialgericht hatte die Klage abgewiesen: Die Versagung der Zustimmung sei ermessensfehlerfrei erfolgt. Das Landessozialgericht hatte das Urteil des Sozialgerichts und den angefochtenen Bescheid aufgehoben: Die reine Anfechtungsklage sei begründet. Der Anspruch auf Krankengeld habe während des Auslandsaufenthalts nicht geruht. Es könne offenbleiben, ob vorrangige Vorschriften des europäischen Sekundärrechts Anwendung fänden. Der Kläger dürfe nicht gehindert werden, eine Dienstleistung innerhalb der EU in Anspruch zu nehmen. Jedenfalls habe er Anspruch auf Erteilung der Zustimmung zum Auslandsaufenthalt gehabt, da sich das Ermessen in § 16 Abs. 4 SGB V auf Null reduziert habe. In Fällen, in denen AU unstreitig festgestellt worden sei und keine Missbrauchsgefahr bestehe, bliebe für Ermessenserwägungen kein Raum. Dies folge schon aus den Gesetzesmaterialien zu den Vorläufervorschriften der RVO. Es komme nicht darauf an, ob sich der Versicherte im In- oder Ausland gesundheitsfördernd verhalte. Auf die Möglichkeit einer Leistungsversagung wegen fehlender Mitwirkung sei der Kläger nicht hingewiesen worden.
Hiergegen richtete sich die Revision der Beklagten. Sie rügte die Verletzung materiellen Rechts (§ 16 Abs. 4 SGB V). Das Landessozialgericht sei unzutreffend von einer Ermessensreduzierung auf Null ausgegangen. Die europarechtlichen Vorschriften zur Arbeitnehmerfreizügigkeit (Art. 45 AEUV) und zu den Leistungen bei Krankheit (Art. 19, 21 VO <EG> 883/2004) richteten sich nicht an Touristen, die bei bestehender AU in das Ausland reisten. Doch selbst wenn der Geldleistungsexport nach Art. 21 VO (EG) 883/2004 Anwendung fände, sei die Beklagte berechtigt gewesen, die Krankengeldzahlung ruhen zu lassen.

Die Revision der Beklagten ist ohne Erfolg geblieben.

Das Landessozialgericht hat im Ergebnis zu Recht entschieden, dass der Kläger Anspruch auf Krankengeld auch während seines Urlaubs in Dänemark hatte. Die Beklagte durfte die Zustimmung zum Auslandsaufenthalt nicht verweigern. Die Erteilung der Zustimmung stand nicht im Ermessen und war durch eine Anfechtungs- und Verpflichtungsklage zu erstreiten.
Für den Anspruch auf Krankengeld beim Auslandsaufenthalt in einem Mitgliedstaat der EU gilt die europäische Regelung zum Geldleistungsexport (Art. 21 VO <EG> 883/2004). Danach haben Versicherte, die sich in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedstaat aufhalten, Anspruch auf Geldleistungen, die vom zuständigen Träger nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften erbracht werden. Dementsprechend richtet sich der Leistungsanspruch auf Krankengeld hier nach dem SGB V, dessen Voraussetzungen das Landessozialgericht aufgrund ärztlich lückenlos attestierter Arbeitsunfähigkeit (AU) während des gesamten streitigen Zeitraums bindend festgestellt hat. Das grundsätzlich angeordnete Ruhen von Leistungen nach § 16 Abs. Satz 1 Nr. 1 SGB V während eines Auslandsaufenthaltes kam vorliegend nicht zum Tragen. Die Beklagte musste die vom Kläger begehrte Zustimmung zum Auslandsaufenthalt nach § 16 Abs. 4 SGB V erteilen. Das Zustimmungserfordernis der Krankenkasse zum Auslandsaufenthalt nach Eintritt der AU bezweckt die verwaltungsmäßige Überprüfung der gesetzlichen Voraussetzungen des Krankengeldanspruchs und dient der Vorbeugung von Leistungsmissbrauch. Das gleiche Ziel verfolgen die europäischen Verfahrensvorschriften bei Geldleistungen wegen AU bei Aufenthalt in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedstaat (vgl. Art. 27 Abs. 6 ff. VO <EG> 987/2009). Liegen die Voraussetzungen für einen Krankengeldanspruch aber unzweifelhaft vor, bestehen keine rechtlichen Anknüpfungspunkte für gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbare Ermessenserwägungen, die der Zustimmung entgegenstehen könnten.

Soweit die Beklagte aus dem Blickwinkel des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) heraus Bedenken gegen die Reise wegen der Verschlimmerung des Gesundheitszustandes und der möglichen Verlängerung der AU erhoben hat, hat sie daraus keine rechtlichen Konsequenzen gezogen. Nach den Feststellungen des Landessozialgerichts hat sie den Kläger nicht zu entsprechenden Mitwirkungshandlungen, etwa zur Teilnahme an einer ärztlichen Untersuchung oder Heilbehandlung aufgefordert. Kommt – wie hier – eine Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden nicht in Betracht, obliegen dem arbeitsunfähig Versicherten – unabhängig von dem Ziel der Reise – nur die gesetzlich normierten Mitwirkungspflichten, die nach entsprechendem Hinweis sanktioniert werden können (vgl. § 66 Abs. 1 bis 3 SGB I; ähnlich Art. 27 Abs. 4 Satz 2 und Abs. 6 VO <EG> 987/2009). Ob die Verweigerung der Zustimmung die primärrechtlich verankerte Dienstleistungsfreiheit (Art. 56 AEUV) bzw. die Personenfreizügigkeit aus der Unionsbürgerschaft (Art. 20, 21 AEUV) verletzt hat, konnte das BSG offen lassen.

3. B 3 KR 15/18 R
SG Speyer - S 7 KR 241/16
LSG Mainz - L 5 KR 97/18

Die im Februar 1953 geborene Klägerin wohnt in Frankreich und ist bei der beklagten deutschen Krankenkasse versichert. Seit 01.05.2014 bezieht sie eine Altersrente vom regionalen Träger der französischen Alterssicherung der staatlichen Sozialversicherung mit Sitz in Straßburg (i.H.v. 420,22 Euro monatlich). Daneben ist sie bei einer in Deutschland ansässigen Firma mit einer Wochenarbeitszeit von 20 Stunden versicherungspflichtig beschäftigt. Am 13.04.2015 erkrankte sie arbeitsunfähig. Ihre AU wurde lückenlos bis zum 07.06.2015 ärztlich bescheinigt. Die Klägerin bezog bis zum 25.05.2015 Lohnfortzahlung im Krankheitsfall von ihrem Arbeitgeber. Ende Mai 2015 erhielt die Beklagte vom Altersrentenbezug in Frankreich Kenntnis und lehnte die gleichzeitige Zahlung von Krankengeld  ab. Der Widerspruch, mit dem sich die Klägerin auf das Diskriminierungsverbot (Art. 45 AEUV) und auf Rechtsprechung des EuGH berief, blieb erfolglos.
Das Klagebegehren, mit dem die Klägerin geltend gemacht hat, nur eine Alters-Teilrente für in Frankreich zurückgelegte Versicherungszeiten zu beziehen, ist in den Vorinstanzen ebenfalls erfolglos geblieben. Das Landessozialgericht hat sich im Wesentlichen auf die Gründe des klageabweisenden Urteils bezogen: Die Klägerin sei vom Krankengeldbezug nach § 50 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und Nr. 4 SGB V ausgeschlossen, da sie eine der deutschen Vollrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung ihrer Art nach vergleichbare Leistung aus dem Ausland beziehe. Die Vermeidung einer Doppelversorgung mit Lohnersatzleistungen sei verfassungsrechtlich unbedenklich und widerspreche nicht dem europäischen Koordinierungsrecht (Art. 12 VO <EWG> 1408/71 bzw. Art. 5 VO <EG> 883/2004). Das Urteil des EuGH vom 15.09.1983 (C 279/82) sei nicht einschlägig, da der streitige  Krankengeldanspruch nicht aufgrund der Anwendung von Vorschriften des europäischen Koordinierungsrechts entstanden sei. Der Ausschluss von  Krankengeld beim Bezug einer Vollrente wegen Alters gelte gleichermaßen für in Deutschland wie auch für in einem anderen Mitgliedstaat der EU bezogene Leistungen.
Mit ihrer Revision rügte die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts (§ 50 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und Nr. 4 SGB V, Art. 48 AEUV, Art. 10 VO <EG> 883/2004). Nach dem in Bezug genommenen Urteil des EuGH sei der Ausschluss des Krg nicht europarechtskonform und in Grenzgängerfällen nicht anwendbar.

Das BSG hat auf Antrag der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entschieden.

Urteile, die ohne mündliche Verhandlung ergehen, werden nicht in der Sitzung verkündet. Sofern die Ergebnisse von allgemeinem Interesse sind, erscheint ein Nachtrag zum Terminbericht nach Zustellung der Urteile an die Beteiligten.

4. B 3 KR 20/18 R
SG Bremen S 8 KR 259/15
LSG Celle-Bremen - L 16 KR 154/17

Der 1959 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger leidet an einer Tetraspastik und ist mit einem Elektrorollstuhl versorgt. Zur Sicherung der Mobilität im Nahbereich wurde ihm ein elektrisch betriebenes Rollstuhlzuggerät (ein sog. Rollstuhlbike) ärztlich verordnet. Er beantragte bei der Beklagten eine entsprechende Versorgung und bot seinen Elektrorollstuhl zum Austausch an. Die Beklagte lehnte eine Kostenübernahme ab, weil der Kläger mit dem vorhandenen Elektrorollstuhl wirtschaftlich am besten versorgt sei und das beantragte Rollstuhlbike das Maß des Notwendigen übersteige.
Das Sozialgericht hat die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte aufgrund eingetretener gesetzlicher Genehmigungsfiktion antragsgemäß zur Leistung verurteilt. Dem hat sich das Landessozialgericht angeschlossen und die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Insbesondere gehöre das Rollstuhlzuggerät als Hilfsmittel nicht zu den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, für die die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V nicht anwendbar sei. Nach der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG habe die Beklagte die fingierte Genehmigung nicht wirksam zurücknehmen können.
Mit ihrer Revision rügte die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts (§§ 13 Abs. 3a Satz 9, 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Unter Hinweis auf die Senatsentscheidungen vom 15.03.2018 (vgl. nur BSG, Urt. v. 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R- BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 41, für BSGE vorgesehen) ist sie der Auffassung, das begehrte Hilfsmittel sei als Leistung zur medizinischen Rehabilitation vom Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V ausgeschlossen. Ein Anspruch des Klägers aus § 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V sei im Hinblick auf die vorhandene Versorgung mit einem Elektrorollstuhl nicht notwendig, da auch die vom Kläger gewünschte (Um-)Versorgung mit einem elektrischen Rollstuhlzuggerät medizinisch nicht notwendig sei.

Die Beteiligten haben auf Vorschlag des BSG einen Vergleich zur Beendigung des Rechtsstreits geschlossen.

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 27.05. und 05.06.2019


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