Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:31.10.2019
Entscheidungsdatum:30.10.2019
Aktenzeichen:B 6 KA 14/18 R, B 6 KA 9/18 R, B 6 KA 21/18 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 103 SGB 5, § 32 ZO-Ärzte, § 33 ZO-Ärzte, § 32b ZO-Ärzte, § 106a SGB 5, § 106d SGB 5, § 87b SGB 5, Art 3 GG

Terminbericht des BSG Nr. 50/19 zu Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und der Vertragsärzte

 

Der 6. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 30.10.2019 in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und in Angelegenheiten der Vertragsärzte.

1. B 6 KA 14/18 R
SG Berlin, Urt. v. 13.06.2018 - S 83 KA 997/16

Die Beteiligten streiten über die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach Entziehung einer halben Zulassung wegen nur noch geringer Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit.

Der Kläger erhielt nach Eintritt in den Ruhestand aus einer zuletzt im öffentlichen Dienst ausgeübten ärztlichen Tätigkeit im Jahr 2009 eine Zulassung als ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie mit vollem Versorgungsauftrag für einen Vertragsarztsitz in Berlin-Charlottenburg. Im November 2014 erklärte er den Verzicht auf die halbe Zulassung mit dem Ziel der Anstellung in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) bei weiterer Tätigkeit in seiner eigenen Praxis im Umfang von 16 Wochenstunden. Daraufhin beantragte die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV), dem Kläger die halbe Zulassung zu entziehen, weil dieser bereits seit 2010 nicht mehr in nennenswertem Umfang vertragsärztlich tätig sei. Der beklagte Zulassungsausschuss (ZA) gab dem Antrag statt. Nachdem auch der Berufungsausschuss diese Entscheidung bestätigte, verzichtete der Kläger im September 2015 auf ein Rechtsmittel gegen die hälftige Zulassungsentziehung. Nachfolgend stellte der Beklagte fest, dass die Zulassung des Klägers im Umfang eines halben Versorgungsauftrags aufgrund der für ihn ab 1.1.2016 erteilten Anstellungsgenehmigung in einem MVZ zum 31.12.2015 geendet habe. Den im März 2016 gestellten Antrag des Klägers auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens für die halbe entzogene Zulassung lehnte der Beklagte ab. Dem stehe die bestandskräftig gewordene Zulassungsentziehung wegen Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entgegen.
Das Sozialgericht hat die unmittelbar hiergegen gerichtete Klage abgewiesen. Mit Bestandskraft der hälftigen Zulassungsentziehung stehe fest, dass insoweit eine fortführungsfähige Praxis nicht mehr vorhanden sei. Soweit hinsichtlich der nicht entzogenen Hälfte noch von der Existenz einer Praxis auszugehen sei, habe der Kläger diese gegen Anstellungsgenehmigung einem MVZ übertragen. Diese Bewertung stehe nicht im Widerspruch zu § 103 Abs. 3a Satz 2 SGB V, der auch im Falle einer hälftigen Zulassungsentziehung eine Entscheidung über die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahren vorsehe. Jener Bestimmung verbleibe ein eigenständiger Anwendungsbereich in Fällen, bei denen eine von vornherein nur bestehende halbe Zulassung wegen Pflichtverletzungen entzogen werde. Der Kläger verfolgt mit der Sprungrevision sein Anliegen weiter. Zum Zeitpunkt der Antragstellung habe eine fortführungsfähige Praxis jedenfalls im Umfang eines halben Versorgungsauftrags noch bestanden.

Die Revision des Klägers hatte keinen Erfolg.

Nach Auffassung des BSG hat das Sozialgericht zutreffend entschieden, dass der beklagte Zulassungsausschuss die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens hinsichtlich der psychotherapeutischen Praxis des Klägers im Umfang eines halben Versorgungsauftrags zu Recht abgelehnt hat.

Der ZA ist hier der richtige Beklagte. Der Grundsatz, dass gegen eine Entscheidung des ZA zunächst der Berufungsausschuss anzurufen ist und nur gegen dessen Entscheidung Klage erhoben werden kann, gilt nach der Sondervorschrift in § 103 Abs. 3a Satz 11 SGB V nicht, wenn der ZA darüber entscheidet, ob ein Nachbesetzungsverfahren durchgeführt wird. In solchen Fällen muss eine Klage unmittelbar gegen den ZA und dessen Entscheidung erhoben werden. Die Sonderregelung ist, wie das Sozialgericht richtig gesehen hat, nicht nur anzuwenden, wenn der ZA die Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens ablehnt, weil er eine Nachbesetzung aus Versorgungsgründen nicht für erforderlich hält, sondern auch, wenn – wie hier – andere Gründe für seine ablehnende Entscheidung maßgeblich sind.

In der Sache steht der Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens hinsichtlich des halben Versorgungsauftrags, für den dem Kläger die vertragsärztliche Zulassung entzogen wurde, entgegen, dass insoweit eine fortführungsfähige Praxis nicht existierte. Zu unterscheiden ist hier zwischen dem halben Versorgungsauftrag, auf den sich die teilweise Entziehung der Zulassung bezog, und dem anderen halben Versorgungsauftrag, auf den der Kläger später verzichtete. Der Zulassungsentziehung lag zugrunde, dass der Kläger allenfalls einen halben Versorgungsauftrag tatsächlich ausfüllte. Hinsichtlich der entzogenen Hälfte der Zulassung fehlte es damit an der für jede Nachbesetzung erforderlichen fortführungsfähigen Arztpraxis. Nach Bestandskraft der hälftigen Zulassungsentziehung verzichtete der Kläger auf die verbliebene halbe Zulassung, um in einem Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) als angestellter Arzt tätig zu werden. Für eine solche Fallgestaltung bestimmt § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V ausdrücklich, dass eine Fortführung der Praxis nach Abs 4 nicht möglich ist.

2. B 6 KA 9/18 R
SG München, Urt. v. 11.10.2016 - S 38 KA 1611/14
LSG München, Urt. v. 17.01.2018 - L 12 KA 123/16

Umstritten sind Honorarberichtigungen für die Quartale 4/2007 bis 2/2009 in der Folge von Plausibilitätsprüfungen. Die Klägerin ist Trägerin eines MVZ, in dem ab dem Quartal 4/2007 zwei zugelassene Vertragsärzte mit vollem Versorgungsauftrag sowie zwei jeweils auf einer halben Stelle beschäftigte Ärzte (Frau I. und Herr Dr. B.) tätig waren. Nach dem Ausscheiden von I. zum 30.06.2008 war Dr. B. in Vollzeit beschäftigt. Die beklagte KÄV prüfte anhand von Quartalszeitprofilen die Abrechnungen der Klägerin und teilte ihr mit, dass die angestellten Ärzte ihren genehmigten Tätigkeitsumfang überschritten hätten. Die Klägerin machte geltend, dass die Ärzte vorübergehend andere im MVZ tätige Ärzte wegen Krankheit und Urlaub vertreten hätten. Im Widerspruchsbescheid berichtigte die Beklagte die Honorarbescheide für alle betroffenen Quartale in der Weise, dass sie bei den auf einer halben Stelle beschäftigten Ärzten (vertraglich vereinbarte wöchentliche Arbeitszeit von 19,25 Stunden) eine zulässige Quartalsarbeitszeit von 260 Stunden (13 Wochen x 20 Stunden) zugrunde legte und lediglich die innerhalb der Dreimonatsgrenze des § 32 Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV erbrachten Vertretungen honorierte. Eine Genehmigung nach § 32 Abs. 2 Satz 5 Ärzte-ZV sei nicht beantragt worden.
Der dagegen gerichteten Klage hat das Sozialgericht dahingehend stattgegeben, dass bei auf einer halben Stelle beschäftigten Ärzten eine Quartalsarbeitszeit von 390 Stunden zulässig sei. § 32 Ärzte-ZV sei anwendbar, da ein MVZ nicht mit einer BAG vergleichbar sei. Auf die von der Klägerin eingelegte Berufung hat das Landessozialgericht das Urteil des Sozialgerichts geändert. Sofern angestellte Ärzte eines MVZ weitere in dem MVZ beschäftigte Ärzte vertreten, handele es sich lediglich um eine interne Vertretung. Hierauf sei § 32 Ärzte-ZV nicht anwendbar, so dass von der Beklagten auch die über die Dreimonatsgrenze hinausgehenden Vertretungszeiten zu honorieren seien. Um einen Missbrauch durch die Aufteilung von Arztstellen zu verhindern, sei aber auch bei zwei jeweils auf einer halben Stelle beschäftigten Ärzten die für eine volle Stelle geltende Grenze von insgesamt von 780 Stunden maßgebend. Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, dass § 32 Ärzte-ZV auf eine wechselseitige Vertretung von (angestellten) Ärzten in einem MVZ anzuwenden sei. Etwas anderes gelte nur, wenn eine gemeinsame Berufsausübung i.S.v. § 33 Abs. 2 Ärzte-ZV vorliege, was jedenfalls im Hinblick auf die angestellten Ärzte zu verneinen sei. Ferner spreche § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV für eine Anwendung von § 32 Ärzte-ZV. Nicht zuletzt sei eine Anwendung von § 32 Ärzte-ZV unter bedarfsplanungsrechtlichen Gesichtspunkten geboten.

Die Revision der Beklagten hatte Erfolg.

Nach Auffassung des BSG können – entgegen der Ansicht des Landessozialgerichts – Zeiten der internen Urlaubs- oder Krankheitsvertretung im Umfang von mehr als drei Monaten innerhalb von 12 Monaten im Rahmen der Plausibilitätsprüfung nicht zugunsten des klagenden MVZ berücksichtigt werden. Ein Anspruch auf Vergütung besteht nur für vertragsärztliche Leistungen, die in Übereinstimmung mit den maßgebenden rechtlichen Bestimmungen erbracht worden sind. Zu beachten sind dabei auch Inhalt und Umfang der Anstellungsgenehmigungen, die einem MVZ personenbezogen und mit festgelegten Wochenstundenzahlen erteilt werden. Daraus folgt im Grundsatz, dass Leistungen, die angestellte Ärzte außerhalb des in der Anstellungsgenehmigung festgelegten zeitlichen Rahmens erbracht haben, nicht rechtmäßig erbracht sind und dass dem MVZ hierfür auch keine Vergütung zustehen kann. Davon sind allerdings folgende Ausnahmen zu machen:

Nach § 106a Abs. 2 Satz 2 SGB V (alte Fassung; heute unverändert als § 106d Abs. 2 Satz 2 SGB V) sind Vertragsärzte und angestellte Ärzte bezogen auf die Plausibilitätsprüfung entsprechend des jeweiligen Versorgungsauftrages gleich zu behandeln. Ärzte mit voller Zulassung werden bei Überschreitung eines Quartalszeitprofils von 780 Stunden auffällig. Dementsprechend werden Ärzte mit halber Zulassung bei Überschreitung von 390 Stunden auffällig. Obwohl diese Zeitgrenzen wöchentlichen Arbeitszeiten von 60 (volle Zulassung) bzw. 30 Stunden (Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag) entsprechen und Angestellte nur bis zu einer Arbeitszeit von wöchentlich 20 Stunden mit dem Bedarfsplanungsfaktor 0,5 berücksichtigt werden können, ist es aufgrund der og gesetzlichen Vorgaben geboten, die für zugelassene Ärzte geltenden Zeitgrenzen im Rahmen der Plausibilitätsprüfung auf angestellte Ärzte zu übertragen. Davon ist bereits das SG in seiner Entscheidung zutreffend ausgegangen. Die Beklagte hat keine Berufung eingelegt und sich auch im Revisionsverfahren nicht mehr dagegen gewandt.

Darüber hinaus ist dem MVZ die Möglichkeit zu geben, u.a. in Fällen von Krankheit oder Urlaub die Versorgung der Versicherten in entsprechender Anwendung von § 32 Abs. 1 Ärzte-ZV auch durch interne Vertretungen aufrechtzuerhalten. Bei Vorliegen einer der genannten Verhinderungsgründe bedarf es bis zu einer Vertretungsdauer von drei Monaten innerhalb von 12 Monaten keiner Genehmigung. Allerdings ist es Aufgabe des Anstellungsträgers (hier: MVZ), die Umstände darzulegen, die das Vorliegen eines Vertretungsfalles begründen. Außerhalb des genannten zeitlichen Rahmens ist eine über den genehmigten Umfang hinausgehende Beschäftigung von angestellten Ärzten von einer Genehmigung durch die KÄV abhängig, die nicht rückwirkend erteilt werden kann. Weil für das klagende MVZ eine solche Genehmigung nicht erteilt worden ist, hat die Beklagte hier im Rahmen der Plausibilitätsprüfung zu Recht Vertretungszeiten unberücksichtigt gelassen, die die Dauer von drei Monaten innerhalb von 12 Monaten überschritten.

3. B 6 KA 21/18 R
SG Kiel, Urt. v. 11.11.2015 - S 16 KA 282/12
LSG Schleswig, Urt. v. 23.01.2018 - L 4 KA 22/16

Streitig ist, ob der Kläger als sog Wachstumsarzt (Anfängerpraxis) für das Quartal 1/2009 höheres vertragsärztliches Honorar unter Einbeziehung in die Honorarstützungsmaßnahmen nach der Konvergenzregelung beanspruchen kann.

Der Kläger, ein Facharzt für Plastische Chirurgie sowie für Chirurgie und Unfallchirurgie, ist seit August 2004 im Bezirk der beklagten KÄV zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit der ihm erteilten Genehmigung zur Teil-Radiologie stellt er als einziger Arzt auf einer Insel die radiologische Versorgung sicher. Die Beklagte wies ihm für das Quartal 1/2009 für die unter das Regelleistungsvolumen (RLV) fallenden Leistungen eine Obergrenze von maximal 18.225 Euro auf Grundlage der durchschnittlichen Fallzahl seiner Fachgruppe von 647,2 Fällen zu. Dem widersprach der Kläger unter Hinweis auf die Röntgenleistungen als Praxisbesonderheit; zudem beantragte er eine Härtefallanpassung. Im nachfolgenden Honorarbescheid vom 17.08.2009 und weiteren Bescheiden vom 22.09.2010 bzw 03.07.2012 bewilligte die Beklagte unter Berücksichtigung von 504 RLV-relevanten Fällen im Abrechnungsquartal und einem Zuschlag für die Sicherstellung der radiologischen Versorgung ein Honorar in Höhe von insgesamt 41.285 Euro (brutto). Die vom Kläger geforderte Einbeziehung in die Konvergenzregelung wegen erheblicher Honorarverluste gegenüber dem Vorjahresquartal 1/2008 lehnte die Beklagte jedoch ab, weil die für Schleswig-Holstein vereinbarte Konvergenzregelung auf sog Wachstumsärzte, welche die durchschnittliche Fallzahl der Fachgruppe in den ersten fünf Jahren ihrer Zulassung noch nicht erreicht hätten, nicht anwendbar sei (Widerspruchsbescheid vom 05.09.2012).
Das Sozialgericht hat die Beklagte unter Änderung der bisherigen Honorarabrechnung zur erneuten Bescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verurteilt. Zwar könne der Kläger als Wachstumsarzt keine Stützungszahlung zur Begrenzung seiner Honorarverluste auf 7,5% entsprechend der von den regionalen Partnern der Gesamtverträge in der 2. Ergänzungsvereinbarung zur Honorarverteilungsvereinbarung (HVV) geregelten Konvergenzvereinbarung beanspruchen. Ihm stünden aber Ausgleichszahlungen zur Begrenzung seines Honorarverlusts auf maximal 15% nach der 1. Ergänzungsvereinbarung zur HVV zu. Das Landessozialgericht hat die Berufung des Klägers, mit der dieser weiterhin eine Begrenzung seiner Honorarverluste auf 7,5% gemäß der Konvergenzvereinbarung verlangte, zurückgewiesen. Der Ausschluss der Wachstumsärzte von der Konvergenzregelung sei als noch verhältnismäßig hinzunehmen. Ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit liege nicht vor, da sich Anfängerpraxen noch nicht in gleicher Weise wie etablierte Praxen auf ein bestimmtes Honorarniveau hätten einstellen können und deshalb nicht in demselben Maße Bestandsschutz beanspruchen könnten. Der Kläger rügt mit seiner Revision eine Verletzung von § 87b Abs. 2 und 5 SGB V a.F. sowie des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Der Ausschluss der Anfänger- bzw Wachstumspraxen von der Konvergenzregelung verschaffe den etablierten Praxen einen ungerechtfertigten Wettbewerbsvorteil. Das BSG habe bereits entschieden, dass eine KÄV nicht nur berechtigt, sondern verpflichtet sei, auch unterdurchschnittlich abrechnende Praxen und Anfängerpraxen erforderlichenfalls zu stützen.

Die Revision des Klägers war erfolgreich.

Nach Auffassung des BSG dürfen – entgegen der Ansicht des Landessozialgerichts – Ärzte in der Anfangsphase ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit nicht generell von Honorarstützungsmaßnahmen im Rahmen einer Konvergenzvereinbarung ausgeschlossen werden. Die zwischen der beklagten KÄV und den Krankenkassen abgeschlossene Konvergenzvereinbarung reagiert auf Verwerfungen, die anlässlich der Einführung bundesweit einheitlicher Bestimmungen zur Honorarverteilung durch Bildung von Regelleistungsvolumen (RLV) auftreten konnten. Ihr zufolge waren im Bezirk der Beklagten Ausgleichszahlungen zum Honorar zu leisten, sofern die durch eine Neustrukturierung des Vergütungssystems bedingten Honorarverluste einer Praxis im Vergleich zum Vorjahr 7,5% überschritten. Ein genereller Ausschluss neu zugelassener Ärzte in der auf bis zu fünf Jahre festgelegten Wachstumsphase von dieser Begünstigung kann im Lichte des Art. 3 Abs. 1 GG keinen Bestand haben. Die Ungleichbehandlung kann nicht damit gerechtfertigt werden, dass diese sog Wachstumsärzte – anders als etablierte Praxen – ihre Fallzahlen ohne Einschränkung bis zur durchschnittlichen Fallzahl ihrer Fachgruppe steigern können. Diese Begünstigung kommt Anfängerpraxen nur zugute, wenn es ihnen tatsächlich gelingt, ihre Fallzahl zu erhöhen, was auch von Umständen abhängt, die der einzelne Arzt nicht bzw nur begrenzt beeinflussen kann. Hingegen können Anfängerpraxen von den Verwerfungen, die durch eine Umstellung der Honorarsystematik ausgelöst werden, ebenso hart betroffen sein wie bereits etablierte Praxen. Ein schützenswertes Vertrauen darauf, dass sich die Grundlagen für den Honoraranspruch nicht sprunghaft und übergangslos verschlechtern, kann auch schon in den ersten Jahren nach Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit bestehen.

Dass mit dem Ausschluss der Anfängerpraxen von der Konvergenzstützung eine sachlich nicht zu rechtfertigende Ungleichbehandlung einhergeht, wird auch daran deutlich, dass Anfängerpraxen, die bereits in den ersten fünf Jahren die durchschnittliche Fallzahl der Fachgruppe erreichen, auf Antrag in die Konvergenzregelung einbezogen werden können. Damit ist für Anfängerpraxen im Ergebnis allein die Größe (Fallzahl) ihrer Praxis maßgeblich für den Erhalt von Stützungszahlungen. Kleineren, in der Regel wirtschaftlich schlechter gestellten Anfängerpraxen wird die Begünstigung versagt, während etablierte Praxen mit unterdurchschnittlicher Fallzahl in derselben wirtschaftlichen Lage von der Konvergenzregelung profitieren können. Der Umstand, dass Anfängerpraxen noch nicht so lange ein bestimmtes Honorarniveau gewohnt sind wie etablierte Praxen, ist kein geeignetes Differenzierungskriterium für eine Regelung, die gerade das Abfedern sprunghafter Honoraränderungen anlässlich der Umstellung eines Honorarsystems bezweckt.

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilung des BSG v. 21.10. und 31.10.2019


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