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Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:18.03.2021
Entscheidungsdatum:17.03.2021
Aktenzeichen:B 6 KA 2/20 R, B 6 KA 3/20 R, B 6 KA 6/20 R, B 6 KA 32/19 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 39 BMV-Ä, § 87b SGB 5

Terminbericht des BSG Nr. 10/21 zu Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und der Vertragsärzte

 

Der 6. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 17.03.2021 in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts sowie in Angelegenheiten der Vertragsärzte.

1) B 6 KA 2/20 R
Sozialgericht Marburg - S 12 KA 230/18, 15.01.2020

Die klagende GmbH, Trägerin eines MVZ im Planungsbereich Nordhessen, beantragte erfolglos, die Anstellungsgenehmigung des dort angestellten Facharztes für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie Dr. B. wegen Sonderbedarfs von 20 auf 40 Wochenstunden zu erhöhen. Der beklagte Berufungsausschuss führte zur Begründung aus, die Versorgung im hämatologisch-onkologischen Bereich sei durch die bestehenden Versorgungsangebote in der Raumordnungsregion Nordhessen sowie in den angrenzenden Planungsbereichen sichergestellt. Eine bei zwölf Ärzten im Umkreis des MVZ durchgeführte Umfrage habe ergeben, dass mehrere Ärzte noch über freie Kapazitäten von bis zu 200 Patienten pro Quartal verfügten bzw in der Lage seien, ihre Leistungen um 20 % zu steigern. Da das gesamte Abrechnungsvolumen der in dem Planungsbereich niedergelassenen Hämatologen/Onkologen bei Herausrechnung des Leistungsvolumens der Klägerin bei 97,06 % des Landesdurchschnitts liege, seien freie Kapazitäten im Bereich Hämatologie und Onkologie vorhanden. Die Tatsache, dass die Klägerin selbst überdurchschnittlich abrechne, zeige lediglich, dass die Patienten ungleich verteilt seien.

Das SG hat die hiergegen erhobene Klage abgewiesen: Zutreffend habe der Beklagte einen Sonderbedarf verneint. Grundsätzlich könnten im Rahmen der spezialisierten ärztlichen Versorgung den Patienten auch Wege über 25 km zugemutet werden. Zudem könne die Versorgung durch Ärzte in anliegenden Planungsbereichen bzw Raumordnungsregionen berücksichtigt werden. Dies folge insbesondere aus der Neudefinition der Planungsbereiche, mit der die Bindung an die Stadt- und Landkreise aufgegeben worden sei. Es sei daher nicht zu beanstanden, dass der Beklagte die Versorgung durch Praxen in einer Entfernung von 33 km zum Standort der Klägerin bzw in den angrenzenden Planungsbereichen in die Beurteilung der vorhandenen Versorgungskapazitäten einbezogen habe.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision, die ihren Antrag auf Erteilung einer weitergehenden Anstellungsgenehmigung ablehnende Entscheidung sei nicht auf ausreichend fundierte Ermittlungen gegründet worden. Insbesondere habe es der Beklagte versäumt, die Angaben der befragten Ärzte anhand ihres Abrechnungsvolumens zu verifizieren und zu objektivieren. Datenschutzgründe stünden dem nicht entgegen. Die Übermittlung der Behandlungsfallzahlen einer Praxis durch die KÄV zur Prüfung eines Sonderbedarfs sei rechtlich zulässig. Die Fallzahlen des MVZ bewiesen, dass der Behandlungsbedarf am Standort des MVZ nicht mit einer hälftigen Anstellungsgenehmigung gedeckt werden könne. Die Klägerin ist ferner der Auffassung, ein Sonderbedarf sei - unabhängig von der Erreichbarkeit anderer Versorgungsangebote - zu bejahen, wenn die Versicherten einen realen Bedarf nach einer wohnortnahen Versorgung hätten und dieser Bedarf eine (weitergehende) Zulassung oder Anstellungsgenehmigung unerlässlich mache, ohne dass die wirtschaftliche Grundlage einer anderen Praxis tangiert werde. Jedenfalls sei das SG zu Unrecht davon ausgegangen, dass die Leistungen eines Hämatologen/Onkologen als spezialisierte Leistungen anzusehen seien, für die längere Wege zumutbar seien. Aufgrund der hohen Behandlungsfrequenz und des Zustandes der Patienten müssten diese Leistungen wohnortnah erbracht werden. Versorgungsangebote in angrenzenden Planungsbereichen könnten nicht berücksichtigt werden.

Die Revision der klagenden MVZ-Betreibergesellschaft hatte Erfolg; der beklagte Berufungsausschuss muss neu über den Antrag der Klägerin entscheiden, den Beschäftigungsumfang des im MVZ angestellten Hämatologen/Onkologen wegen eines Sonderbedarfs von 20 auf 40 Stunden zu erhöhen.

Am Standort des MVZ besteht ein Bedarf für hämatologische und onkologische Leistungen, den das MVZ mit einem hälftigen Versorgungsauftrag nicht abdecken kann. Damit sind die Voraussetzungen eines Sonderbedarfs erfüllt, wenn nicht andere hämatologisch tätige Praxen über freie Behandlungskapazitäten verfügen und diese Praxen für die Versicherten zumutbar erreichbar sind. Für Letzteres ist im ländlichen Raum auf die Zeit abzustellen, die man mit dem PKW benötigt. Nach den Feststellungen des SG sind die in Frage kommenden Praxen vom Standort des MVZ aus in 20, 33 und 37 Minuten erreichbar. Längere Zeiten als 45 Minuten werden nur zwischen zwei Kleinstädten im Umfeld des Standortes des MVZ und jeweils einer der anderen Praxen mit 47 bzw 48 Minuten benötigt. Aus jedem Ort des engeren Einzugsbereichs der Praxis der Klägerin ist eine andere hämatologische Praxis in weniger als 45 Minuten erreichbar. Das ist nach der Regelungsintention des Gesetzgebers bei der Neuausrichtung der Bedarfsplanung zumutbar. Der Senat hält daran fest, dass für die hausärztliche Versorgung und für die allgemeine fachärztliche Versorgung, bei der der Landkreis weiterhin Planungsbereich ist, Wege von mehr als 25 km in aller Regel nicht zumutbar sind. Für die spezialisierte fachärztliche Versorgung kann das so nicht gelten, da anderenfalls die Entscheidung, dass insoweit die Raumordnungsregion und nicht der Kreis die maßgebliche Planungseinheit ist, leerlaufen würde. Für die Einbeziehung von Praxen aus anderen Planungsbereichen gelten hinsichtlich der zumutbaren Entfernung keine abweichenden Grundsätze. Es gibt keinen bundesrechtlichen Grundsatz, der es von vornherein ausschließen würde, Praxen aus einer anderen Raumordnungsregion in die Prüfung einer Bedarfsdeckung einzubeziehen. Allerdings darf das System einer auf Planungsbereiche abstellenden Planung nicht unterlaufen werden. Bevor die Zulassungsgremien solche Praxen im Rahmen der Bedarfsdeckung berücksichtigen, müssen sie genau prüfen, ob diese Praxen nicht den Bedarf in ihrer eigenen Region abdecken und eventuell dort vorhandene Kapazitäten schon zur (fiktiven) Bedarfsdeckung in Verfahren von zulassungswilligen Ärzten aus dieser Region herangezogen worden sind.

Dass an den vom Standort des MVZ und Umgebung aus zumutbar erreichbaren Praxisstandorten in hinreichendem Umfang freie Kapazitäten bestehen, steht - entgegen der Auffassung des SG und des Beklagten - nicht mit der notwendigen Gewissheit fest. Insofern wird der Beklagte weitere Ermittlungen durchführen müssen. Grundsätzlich müssen Angaben von Praxen über freie Kapazitäten mit der Information darüber verbunden werden, wie hoch die reale Fallzahl der Praxis aktuell ist und wie sich das zum Durchschnitt verhält. Diese Fallzahlen dürfen die Zulassungsgremien auch ohne Einverständnis der Praxen über die KÄV ermitteln. Diese Angaben sind dann erforderlich im Sinne der datenschutzrechtlichen Vorschriften, wenn nach Auswertung aller anderen Umstände ein Sonderbedarf weder offensichtlich vorliegt noch offensichtlich ausscheidet. Wenn ohne die Kenntnis dieser Zahlen eine fundierte Entscheidung über den Sonderbedarf nicht möglich ist, hat das Interesse daran Vorrang vor dem Geheimhaltungsinteresse der betroffenen Praxen. Dabei sind die Daten soweit wie möglich zu anonymisieren; bei kleinen Facharztgruppen wie vorliegend ist aber hinzunehmen, dass einzelne Praxen dennoch identifizierbar sind. Lässt sich nicht klären, ob andere Praxen den Bedarf decken können, kann ein Sonderbedarf nicht verneint werden.

2) B 6 KA 3/20 R
Sozialgericht Magdeburg - S 1 KA 10/15, 18.12.2019

Die Klägerin begehrt die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung als Fachärztin für Pathologie im Umfang eines halben Versorgungsauftrags.

Mit Beschluss vom 6.9.2012 hatte der GBA entschieden, dass auch kleine Arztgruppen, denen bundesweit nicht mehr als 1000 Ärzte angehören - darunter die Arztgruppe der Pathologen - ab dem Jahr 2013 in die Bedarfsplanung einbezogen werden. Nachdem der Senat im Urteil vom 4.5.2016 (B 6 KA 24/15 R - BSGE 121, 154 = SozR 4-2500 § 103 Nr 19), welches die Erteilung einer Anstellungsgenehmigung eines Strahlentherapeuten betraf, ua beanstandet hatte, dass der GBA den am 31.12.2010 bestehenden Versorgungsgrad mit 110 % und damit an der Grenze der Überversorgung bewertet und den Demografiefaktor auf die neu hinzugekommenen Arztgruppen vorläufig nicht angewendet habe, hat der GBA mit Beschluss vom 15.2.2018 die BedarfsplRL geändert. Die Sonderregelung zur Ermittlung der Verhältniszahl für die gesonderte fachärztliche Versorgung wurde gestrichen. Durch Einbeziehung der Arztgruppen der gesonderten fachärztlichen Versorgung in die Berechnungen des Demografiefaktors nebst daraus folgender Anpassung der Ausgangswerte für diese Fachgruppe in § 14 Abs 4 BedarfsplRL hat der GBA die Parameter für die Bildung der Verhältniszahlen und des Versorgungsgrades korrigiert.

Die Zulassungsgremien lehnten den von der Klägerin in 2014 gestellten Zulassungsantrag ab, da der Planungsbereich Sachsen-Anhalt für das Fachgebiet der Pathologie gesperrt sei. Das SG hat die Klage der Klägerin abgewiesen. Die Beschlüsse des GBA, mit denen auch die Pathologen in die Bedarfsplanung einbezogen worden seien, seien nicht zu beanstanden. Der stetige Zuwachs der Zulassungszahlen bei Pathologen in den letzten Jahren genüge, um eine Bedarfsplanung für plausibel zu halten. Der GBA sei auch nicht deswegen an einer Einbeziehung der Pathologen in die Bedarfsplanung gehindert gewesen, weil die Anzahl der bundesweit tätigen Pathologen unter 1000 gelegen habe. Zwar habe das BSG in seiner Entscheidung vom 4.5.2016 festgestellt, dass der GBA seinen Gestaltungsspielraum bei der Einbeziehung kleiner Arztgruppen überschritten habe, soweit er den tatsächlich zum Stichtag bestehenden Versorgungsgrad nicht als allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad auf 100 % festgelegt und auf die vorgesehene Modifikation der Verhältniszahlen durch einen Demografiefaktor verzichtet habe. Diese Mängel wirkten sich jedoch nicht entscheidungserheblich auf die festgestellte Überversorgung und die Anordnung von Zulassungsbeschränkungen für die Pathologen in Sachsen-Anhalt aus. Denn auch nach Korrektur der Daten entsprechend des Beschlusses des GBA vom 15.2.2018 errechne sich weiterhin eine Überversorgung für den Planungsbereich.

Zur Begründung ihrer Revision macht die Klägerin geltend, dass die Einbeziehung der Pathologen in die Bedarfsplanung in ihre Berufsfreiheit eingreife. Die finanzielle Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung sei durch die vertragsärztliche Tätigkeit von Pathologen nicht gefährdet. Denn es handele sich um eine Fachgruppe ohne eigenen Patientenkontakt, die ausschließlich auf Zuweisung von anderen Ärzten tätig werde. Auch sei ein überproportionales Wachstum dieser Arztgruppe nicht festzustellen. Es sei nicht nachvollziehbar, dass die Pathologen einfach "mitbeplant" worden seien. Der GBA habe zudem die demografische Entwicklung bei der Modifikation der Verhältniszahlen zu Unrecht nicht berücksichtigt. Dass der GBA dies 2018 - nach der Entscheidung des BSG vom 4.5.2016 - korrigiert habe, ändere nichts daran, dass zum Zeitpunkt der Entscheidung der Zulassungsgremien eine den Anforderungen genügende Eingriffsnorm nicht vorhanden gewesen sei.

Die Revision der klagenden Ärztin blieb ohne Erfolg.

Der beklagte Berufungsausschuss hat es zu Recht abgelehnt, die Klägerin zur vertragsärztlichen Versorgung als Fachärztin für Pathologie im Umfang eines halben Versorgungsauftrages zuzulassen. In der Sache hat das SG zutreffend entschieden, dass die Klägerin aufgrund des sogenannten Moratoriumsbeschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vom 6.9.2012, der anschließenden Neufassung der Bedarfsplanungsrichtlinie vom 20.12.2012 und der auf dieser Grundlage durch den zuständigen Landesausschuss angeordneten Zulassungsbeschränkungen keinen Anspruch auf die begehrte Zulassung hat. Bereits mit Urteil vom 4.5.2016 (B 6 KA 24/15 R - BSGE 121, 154 = SozR 4-2500 § 103 Nr 19) hat der Senat entschieden, das die Einbeziehung der sogenannten "kleinen Arztgruppen" in die Bedarfsplanung nicht zu beanstanden ist. Dies gilt auch für die Arztgruppen, die - wie die Pathologen - nur auf Überweisung tätig werden. Zutreffend ist, dass der Senat in seiner Entscheidung vom 4.5.2016 beanstandet hatte, dass der GBA den am 31.12.2010 bestehenden Versorgungsgrad mit 110 % und damit an der Grenze zur Überversorgung bewertet und den Demografiefaktor auf die neu hinzugekommenen Arztgruppen vorläufig nicht angewendet hatte. Hieraus folgt jedoch kein Zulassungsanspruch der Klägerin. Nach den gesetzlichen Vorgaben und der gesetzeskonformen Entscheidung des GBA über die Einbeziehung der Pathologen in die Bedarfsplanung ab dem 1.1.2013 stand der Zulassungsanspruch der Klägerin immer unter dem Vorbehalt des Fehlens von Überversorgung. Auch unter Annahme eines bedarfsgerechten Versorgungsgrades von 100 % und unter Anwendung des Demografiefaktors auf die Verhältnisse zum Zeitpunkt der Antragstellung durch die Klägerin - hier 2014 - hätte der Planungsbereich des Bezirks der Beigeladenen zu 1. nicht entsperrt werden können, da weiterhin Überversorgung bestand.

3) B 6 KA 6/20 R
Sozialgericht München - S 28 KA 596/17, 05.02.2019
Bayerisches Landessozialgericht - L 12 KA 10/19, 22.01.2020

Die Beteiligten streiten um die Anerkennung des Klägers als Belegarzt an einem Krankenhaus in M. Der Kläger ist Facharzt für Orthopädie und Chirurgie und seit 2017 mit Praxissitz in E. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er ist Mitglied einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG), die ihren Hauptsitz in M. hat. Zwei Mitglieder der überörtlichen BAG sind bereits als Belegärzte für Orthopädie an dem Krankenhaus in M. zugelassen. Die in dem Krankenhaus vorgehaltenen Belegbetten in der Orthopädie werden im Rahmen eines kooperativen Belegarztmodells von mehreren Belegärzten genutzt.

Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) lehnte den Antrag des Klägers auf Belegarztanerkennung ab. Der Vertragsarztsitz des Klägers in E. liege 42 km vom Klinikum in M. entfernt. Hierfür sei eine Fahrzeit von ca 39 Minuten zu kalkulieren. Damit sei eine unverzügliche und ordnungsgemäße Versorgung der Belegpatienten nicht gewährleistet, so dass der Kläger nach § 39 Abs 5 Nr 3 BMV-Ä als Belegarzt nicht geeignet sei. Das SG hat die Beklagte verpflichtet, dem Kläger die Belegarztanerkennung zu erteilen. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Grundsätzlich sei eine unverzügliche und ordnungsgemäße Versorgung der Belegpatienten gewährleistet, wenn der Belegarzt innerhalb von ca 30 Minuten Fahrzeit sowohl von seiner Wohnung als auch von seiner Praxis aus das Belegkrankenhaus erreichen könne. Im Einzelfall könne jedoch eine Abweichung von diesen zeitlichen Vorgaben vertretbar sein, soweit eine ordnungsgemäße Versorgung der Patienten gewährleistet sei. Dies sei hier der Fall, da der Kläger in einer für die belegärztliche Tätigkeit relevanten ärztlichen Kooperation tätig sei. Er sei Mitglied einer überörtlichen BAG, in der zwei weitere Mitglieder dieser BAG bereits als Belegärzte am selben Krankenhaus tätig seien. Die gemeinsame Berufsausübung der BAG beziehe sich auch auf den Ort des Belegkrankenhauses. Zudem wolle der Kläger im Rahmen des kooperativen Belegarztwesens tätig werden. Dadurch sei die durchgehende ärztliche Versorgung der Belegpatienten und die Vertretung bei Abwesenheit der Belegärzte gewährleistet.

Zur Begründung ihrer Revision macht die Beklagte geltend, dass die Belegarztanerkennung personenbezogen ausgestaltet sei. Der Belegarzt übernehme die volle Verantwortung für die Patienten und müsse in der Lage sein, bei Komplikationen kurzfristig die erforderlichen Maßnahmen zu treffen. Daher müsse der Kläger die Eignungsvoraussetzungen nach § 39 Abs 5 Nr 3 BMV-Ä in eigener Person erfüllen. Die Kooperationen des Klägers mit weiteren (Beleg)Ärzten im Rahmen der überörtlichen BAG und am Belegkrankenhaus könnten daher für die Frage seiner Eignung keine Rolle spielen.

Die Revision der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung war erfolgreich. Der Senat hat die Urteile des SG und des LSG aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Einer Belegarztanerkennung für den klagenden Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie steht entgegen, dass die unverzügliche und ordnungsgemäße Versorgung iS des § 39 Abs 5 Nr 3 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) der vom Kläger zu betreuenden Versicherten aufgrund der Entfernung zwischen seinem Vertragsarztsitz in E. und dem Krankenhaus mit der Belegabteilung in M. nicht gewährleistet ist. Die Vorgaben dieser Vorschrift gelten auch nach Abschaffung der Residenzpflicht für Vertragsärzte im Rahmen der Belegarztanerkennung weiterhin. Hierdurch wird dem Umstand Rechnung getragen, dass der Belegarzt eine besondere persönliche Verantwortung für seine stationären Patienten trägt, die es erfordert, dass er neben seiner ambulanten Tätigkeit bedarfsgerecht im Belegkrankenhaus anwesend sein kann. Bereits aus dem Wortlaut des § 39 Abs 5 Nr 3 BMV-Ä ergibt sich, dass auf den Praxissitz abzustellen ist, in welchem der Arzt, der eine Belegarztanerkennung begehrt, hauptsächlich seine ambulante vertragsärztliche Tätigkeit ausübt. Dabei muss die Praxis so nahe beim Krankenhaus liegen, dass der Arzt dieses von der Praxis aus innerhalb von 30 Minuten typischerweise erreichen kann. Die Fahrzeit zwischen dem Praxissitz des Klägers in E. und dem Krankenhaus in M. beträgt nach den Feststellungen des LSG ca 39 Minuten, so dass die erforderliche räumliche Nähe zwischen Vertragsarztsitz und Krankenhaus hier nicht gegeben ist. Auch der Umstand, dass der Kläger mit anderen Belegärzten der überörtlichen BAG bzw des Krankenhauses kooperativ im Rahmen seiner Tätigkeit als Belegarzt zusammenarbeiten will, rechtfertigt keine andere Beurteilung. Durch die gemeinsame Tätigkeit mehrerer Belegärzte gleicher Fachrichtung an einem Krankenhaus kann eine kontinuierliche individuelle Krankenversorgung und eine bessere Zusammenarbeit bei der Abdeckung der Bereitschaftsdienste und Rufbereitschaften sichergestellt werden. Dies ändert aber nichts daran, dass die Belegarztanerkennung stets personenbezogen zu prüfen und zu erteilen ist. Es ist Sache der Partner der Bundesmantelverträge, die Voraussetzungen der Anerkennung als Belegarzt zu modifizieren, wenn das ihnen im Hinblick auf die Tätigkeiten von Ärzten in (überörtlichen) BAGen und MVZ zur künftigen Gewährleistung der belegärztlichen Tätigkeit geboten erscheint.

4) B 6 KA 32/19 R
Sozialgericht München - S 38 KA 338/17, 21.03.2018
Bayerisches Landessozialgericht - L 12 KA 21/18, 16.01.2019

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte dem Kläger für das Quartal 4/2016 höheres Honorar unter Berücksichtigung eines 10 %-igen Zuschlags auf sein Regelleistungsvolumen (RLV) zu gewähren hat.

Der zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Kläger beschäftigt eine angestellte Ärztin der gleichen Fachrichtung im Rahmen eines sog Job-Sharings. Das bedeutet, dass sich beide Ärzte in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich einen Vertragsarztsitz "teilen". Für Job-Sharing-Praxen wie die des Klägers gelten deshalb besondere Reglungen zur Begrenzung des Umfangs der abrechenbaren Leistungen.

Der HVM der Beklagten regelt eine Begrenzung der zum vollen Punktwert vergüteten Leistungen der Arztpraxis auf der Grundlage von RLV. Das RLV ist bei Berufsausübungsgemeinschaften, MVZ und Praxen mit angestellten Ärzten der gleichen Fachrichtung um 10 % zu erhöhen (sog BAG-Zuschlag). Mit Honorarbescheid für das Quartal 4/2016 setzte die Beklagte das Honorar des Klägers ohne Berücksichtigung eines BAG-Zuschlags fest. Widerspruch, Klage und Berufung des Klägers blieben ohne Erfolg. Zur Begründung seiner Entscheidung hat das LSG im Wesentlichen ausgeführt, dass die Regelung zum BAG-Zuschlag auf Job-Sharing-Konstellationen nicht anwendbar sei. Der Zuschlag sei im Jahre 2009 zum Ausgleich von Fallzählungsverlusten eingeführt worden, die aufgrund der im HVM geregelten Berechnungsweise bei Job-Sharing-Praxen nicht auftreten würden. Zudem sei die für das Job-Sharing geltende Leistungsbegrenzung mit einem Zuschlag auf das RLV nicht zu vereinbaren und auch aus der Systematik des HVM folge die Unanwendbarkeit der Bestimmungen zum BAG-Zuschlag.

Zur Begründung seiner Revision macht der Kläger im Wesentlichen geltend, dass die Regelung zum BAG-Zuschlag, deren Auslegung hier umstritten sei, zwar im HVM enthalten sei, sodass es sich um Landesrecht handele. Inhaltlich damit übereinstimmende Regelungen, die sich an entsprechenden Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung orientierten, würden aber auch in anderen KÄV-Bezirken gelten, sodass die maßgebenden Vorschriften revisibles Recht seien. Fachgleiche Praxen mit angestellten Ärzten hätten Anspruch auf den BAG-Zuschlag. Der Wortlaut des HVM sei eindeutig und Ausnahmen für Job-Sharing-Anstellungen seien auch unter Hinweis auf die Systematik und den Sinn der Regelungen zum BAG-Zuschlag nicht begründbar. Insbesondere diene der Zuschlag nicht allein oder in erster Linie dem Ausgleich von Fallzählungsverlusten, sondern einer Förderung von Kooperationen. Ferner bestünde kein Widerspruch zwischen der für Job-Sharing-Praxen geltenden Leistungsbegrenzung und der Erhöhung des RLV um einen BAG-Zuschlag.

Die Revision des Klägers hatte Erfolg. Der Senat hat die Urteile von SG und LSG sowie den angefochtenen Widerspruchsbescheid aufgehoben; die Beklagte muss über den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal 1/2016 unter Berücksichtigung eines um 10% erhöhten RLV neu entscheiden.

Bei den Vorschriften des HVM, deren Auslegung hier zwischen den Beteiligten umstritten ist, handelt es sich um revisibles Recht, weil in mindestens einem weiteren KÄV-Bezirk - dem der KÄV Baden-Württemberg - inhaltsgleiche Vorschriften galten. Diese Übereinstimmung war nicht zufällig, sondern gewollt, weil die KÄVen damit ausdrücklich bundesweit geltende "Vorgaben" der Kassenärztlichen Bundesvereinigung umsetzen wollten. Von der den KÄVen ausdrücklich eingeräumten Befugnis zur Abweichung haben jedenfalls diese beiden KÄVen im maßgeblichen Zeitraum keinen Gebrauch gemacht.

Nach Abschnitt B Nr 7.3.6 Satz 4 Buchst b des im Bezirk der Beklagten geltenden HVM wird "das praxisbezogene RLV" bei "nicht standortübergreifenden fach- und schwerpunktgleichen Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinischen Versorgungszentren und Praxen mit angestellten Ärzten der gleichen Arztgruppe" um 10% erhöht (sogenannter BAG-Zuschlag). Die Praxis des Klägers gehört zur Gruppe der "Praxen mit angestellten Ärzten" im Sinne dieser Vorschrift, weil der Kläger eine Job-Sharing-Partnerin angestellt hat. Entgegen der Auffassung der Beklagten sind Praxen mit Job-Sharing-Anstellungen nicht von dem Zuschlag ausgeschlossen. Eine solche Einschränkung könnte zwar zweifellos ohne Verstoß gegen höherrangiges Recht im HVM geregelt werden. Sowohl der aktuelle HVM der Beklagten als auch zB der im Bezirk der KÄV Hessen geltende HVM enthalten Regelungen, die Job-Sharing-Praxen, in denen sich zwei Ärzte lediglich einen Versorgungsauftrag teilen, von dem Zuschlag ausschließen. Der hier noch maßgebende im Quartal 1/2016 geltende HVM der Beklagten enthielt eine solche einschränkende Regelung jedoch nicht und auch unter systematischen Gesichtspunkten sowie unter Berücksichtigung von Sinn und Zweck ist eine vom Wortlaut abweichende Auslegung nach Auffassung des Senats nicht zu begründen. Der Umstand, dass für die Ermittlung des praxisbezogenen RLV nach dem im Bezirk der Beklagten geltenden HVM bei Job-Sharing-Anstellungen besondere Regelungen gelten und für den sogenannten Juniorpartner kein eigenes RLV gebildet wird, rechtfertigt keine andere Beurteilung. Ausgangspunkt für die streitige Erhöhung des RLV um 10% ist allein das RLV der Arztpraxis. Über ein solches verfügen auch Job-Sharing-Praxen. Abschnitt B Nr 7.3.6 Satz 4 Buchst b HVM machte den Anspruch auf den Zuschlag nicht davon abhängig, wie das praxisbezogene RLV ermittelt wurde. Die Beklagte kann ihre Auffassung auch nicht mit Erfolg darauf stützen, dass bei Job-Sharing-Praxen keine sogenannten Fallzählungsverluste auftreten würden, die durch den Zuschlag ausgeglichen werden könnten. Das folgt bereits daraus, dass der auf der Grundlage des § 87b Abs 2 Satz 2 SGB V und des Teils D der Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gem § 87b Abs 4 SGB V geregelte sogenannte BAG-Zuschlag der Förderung von Kooperationen dient und deshalb nicht auf das Ziel eines Ausgleichs von Fallzählungsverlusten reduziert werden kann. Die Beklagte kann auch nicht mit Erfolg einwenden, dass Job-Sharing-Konstellationen angesichts der für diese geltenden besonderen Regelungen zur Leistungsbegrenzung von der Zuschlagsregelung ganz offensichtlich nach deren Sinn und Zweck nicht erfasst werden sollten. Die Begrenzung des Umfangs der von Job-Sharing-Praxen abrechenbaren Leistungen steht einer Erhöhung des Anteils der innerhalb des RLV zum vollen Punktwert vergüteten Leistungen nicht entgegen. Das zeigt auch die Verwaltungspraxis der KÄV Baden-Württemberg, die Job-Sharing-Praxen auf der Grundlage einer inhaltsgleichen Regelung im HVM nicht vom Anspruch auf den Kooperationszuschlag ausschließt.

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 09.03. und 18.03.2021



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