Anmerkung zu:BGH 6. Zivilsenat, Urteil vom 19.02.2019 - VI ZR 505/17
Autor:Dr. Marko Oldenburger, RA, FA für Familienrecht und FA für Medizinrecht
Erscheinungsdatum:25.04.2019
Quelle:juris Logo
Normen:§ 286 ZPO, § 138 ZPO, § 531 ZPO
Fundstelle:jurisPR-MedizinR 4/2019 Anm. 1
Herausgeber:Möller und Partner - Kanzlei für Medizinrecht
Zitiervorschlag:Oldenburger, jurisPR-MedizinR 4/2019 Anm. 1 Zitiervorschlag

Hygienemängel im Krankenzimmer als voll beherrschbares Risiko



Leitsatz

Im Arzthaftungsprozess wird die erweiterte - sekundäre - Darlegungslast der Behandlungsseite ausgelöst, wenn die primäre Darlegung des Konfliktstoffs durch den Patienten den insoweit geltenden maßvollen Anforderungen genügt und die Vermutung eines fehlerhaften Verhaltens der Behandlungsseite aufgrund der Folgen für ihn gestattet, während es dieser möglich und zumutbar ist, den Sachverhalt näher aufzuklären. Letzteres wird bei der Behauptung eines Hygieneverstoßes regelmäßig der Fall sein (Fortführung Senatsbeschl. v. 16.08.2016 - VI ZR 634/15 Rn. 14 - NJW-RR 2016, 1360).



A.
Problemstellung
Patienten sind für die haftungsbegründende Kausalität im Arzthaftungsprozess primär darlegungs- und beweisbelastet. Die Qualität des Vortrages von Patientinnen und Patienten ist insbesondere bei Hygienemängeln, die als Ursache für ein Schaden behauptet werden, problematisch. Denn Patientinnen und Patienten verfügen regelmäßig nicht über ausreichende Kenntnisse und Informationen der vom Krankenhaus dazu veranlassten Maßnahmen. Genügt der Sachvortrag den Anforderungen nicht, wird es zu einer Beweisfälligkeit auf Patientenseite führen. Anderenfalls kann es zu einer, erweiterten, sekundären Darlegungslast der Behandlungsseite und Umkehr der Beweislast bei groben Fehlern kommen. Welche konkreten Anhaltspunkte müssen von der Patientenseite bei Hygieneverstößen im Krankenzimmer vorgetragen werden, um diese sekundäre Darlegungslast im Rahmen eines voll beherrschbaren Risikos auszulösen?


B.
Inhalt und Gegenstand der Entscheidung
Bei der klagenden Patientin wurden durch das Krankenhaus eine Hysterektomie sowie eine Labienkorrektur durchgeführt. Gegenstand der dazu im Vorfeld durchgeführten ärztlichen Aufklärung war unter anderem auch der Hinweis auf eine vorgesehene Antibiotikaprophylaxe. Diese wurde jedoch nach der Operation nicht durchgeführt. Es kam zu Komplikationen und infolge derer zu einer Revisions-OP. Dabei wurde eine geöffnete Naht des Scheidenendes sowie eine intraabdominale Blutungsquelle festgestellt. Darüber hinaus wurde in der Bauchhöhle ein entzündliches Geschehen vorgefunden, was zur Entfernung der Eierstöcke nebst Eileiter sowie des Blinddarms führte. Letztlich war auch noch eine Infektion mit dem Darmbakterium enterococcus faecalis vorhanden.
Land- und Oberlandesgericht haben die Klage auf Schadensersatz und Schmerzensgeld abgewiesen. Sie vertraten u.a. die Auffassung, dass das Unterlassen der angekündigten Antibiotikaprophylaxe keinen groben Behandlungsfehler darstelle. Von der Klägerin überdies behauptete Hygienemängel als Schadensursache seien von ihr nicht ausreichend konkret vorgetragen. Dies führe dazu, dass das beklagte Krankenhaus keine sekundäre Darlegungslast treffe. Im Hinblick auf die Labienkorrektur sei die im Übrigen erstmals in der Berufungsbegründung erhobene Aufklärungsrüge verspätet und stelle eine unzulässige Klageerweiterung dar.
Die vom Oberlandesgericht zugelassene Revision führte zur Aufhebung und Zurückverweisung der Sache. Der BGH führte aus, das Oberlandesgericht habe indes zu Recht neuen Vortrag der Klägerin in der Berufungsbegründung zurückgewiesen: Die durchgeführte Operation beinhaltete sowohl eine Hysterektomie als auch die Labienkorrektur. Beides sei Gegenstand der Aufklärung gewesen. Es sei daher eine einheitliche Betrachtung vorzunehmen, so dass es zur Prozessförderungspflicht der Klägerin gehört habe, die Rügen und Angriffe in der ersten Instanz auf alle konkreten tatsächlichen und rechtlichen Aspekte zu erstrecken. Genügt der Sachvortrag erstinstanzlich diesen Anforderungen nicht, wie hier, sei im Rechtsmittel ein Ausschluss gemäß § 531 Abs. 2 Nr. 3 ZPO die Folge.
Der BGH wies dann jedoch darauf hin, dass die unterlassene Antibiotikaprophylaxe nicht nur als unterlassene oder vergessene ärztliche Entscheidung zu bewerten sei. Es komme darüber hinaus in Betracht, dieses Unterlassen unter dem Gesichtspunkt eines Organisationsverschuldens, unabhängig von den tatsächlichen ärztlichen Entscheidungen, als grob sorgfaltswidrig zu bewerten. Dementsprechend seien weitere Feststellungen zu treffen.
Das Oberlandesgericht habe zudem die maßvollen Anforderungen an die Darlegungslast der Patientin i.S.v. § 286 Abs. 1 ZPO überspannt. Die Patientenseite habe sich auf einen Vortrag beschränken können, welcher die Vermutung eines fehlerhaften Verhaltens der Behandlungsseite aufgrund der Folgen für die Patientin begründe (vgl. dazu bereits BGH, Urt. v. 14.03.2017 - VI ZR 605/15 - VersR 2017, 822; BGH, Urt. v. 08.06.2004 - VI ZR 199/03 - BGHZ 159, 245, 252, 254). Auch unter Einbeziehung der Beschlussentscheidung vom 16.08.2016 reiche auf Patientenseite dazu ein Vortrag aus, der die Vermutung eines Hygieneverstoßes im Krankenzimmer aufgrund der Folgen für den Patienten gestattet; es seien keine konkreten Anhaltspunkte für einen Hygieneverstoß für das Auslösen der sekundären Darlegungslast erforderlich (vgl. BGH, Beschl. v. 16.08.2016 - VI ZR 634/15 - NJW-RR 2016, 1360). Zur Gewährleistung prozessualer Waffengleichheit bestehe in dieser Konstellation eine gesteigerte Verpflichtung des Gerichts zur Sachverhaltsaufklärung bis hin zur Einholung eines Sachverständigengutachtens von Amts wegen. Dies habe das Oberlandesgericht verkannt: Gerade bei Hygienemängeln sei es Patienten nahezu unmöglich, konkrete Versäumnisse vorzutragen, da entsprechende Kenntnisse regelmäßig fehlen. Diese lägen jedoch auf Krankenhausseite vor, so dass es von dort ohne weiteres möglich sei, die entsprechenden Informationen dem Gericht zu übermitteln. Das führe im Rahmen der das Krankenhaus deshalb treffenden sekundären Darlegungslast dann dazu, substantiiert und mit näheren Angaben zu erwidern. Anderenfalls sei das Bestreiten nach § 138 Abs. 2 und 3 ZPO unbeachtlich.


C.
Kontext der Entscheidung
Neben der Konkretisierung des Novenausschlusses gemäß § 531 Abs. 2 Nr. 3 ZPO stellt das Urteil des BGH zwei wichtige Fragen in Arzthaftungsverfahren ins Zentrum: Das Verhältnis von primärer und sekundärer Darlegungslast bei Hygienemängeln sowie die Sachverhaltsaufklärung durch die Tatsacheninstanz. Daneben werden die Anforderungen an den Sachvortrag präzisiert: Ist infolge einer stationären Krankenhausbehandlung Gegenstand der Aufklärung des Patienten eine postoperativ durchzuführende Antibiotikaprophylaxe gewesen, ist bei ihrer anschließend unterlassenen Umsetzung nicht nur auf dafür ursächliche ärztliche Entscheidungen abzustellen, sondern immer auch die Frage eines Organisationsverschuldens zu überprüfen. Ergeben sich ausweislich der dokumentierten Aufklärungsgespräche eindeutige Hinweise darauf, dass eine Antibiotikaprophylaxe durchgeführt werden sollte, ist deren fehlende Umsetzung zudem immer auch im Hinblick auf einen groben Behandlungsfehler zu prüfen. Der BGH hatte darauf bereits 2017 hingewiesen (BGH, Beschl. v. 07.11.2017 - VI ZR 173/17 - NJW 2018, 309) und diese Auffassung jetzt bestätigt.
Die Anforderungen an einen substantiierten Sachvortrag bei Hygienemängeln werden in Bezug auf die Patientenseite (weiter) reduziert. Dass insoweit lediglich maßvolle Anforderungen bestehen, ist bereits seit Jahren höchstrichterlich anerkannt. Gerade bei Hygienemängeln fehlen der Patientenseite regelmäßig konkrete interne Kenntnisse und Informationen, so dass das Abstellen auf eingetretene Beeinträchtigungen und Verletzungen als substantiierter Sachvortrag als ausreichend erachtet wird, wenn er die Vermutung eines fehlerhaften Verhaltens auf der Behandlerseite gestattet (vgl. dazu BGH, Beschl. v. 01.03.2016 - VI ZR 49/15 - NJW 2016, 1328; BGH, Urt. v. 24.02.2015 - VI ZR 106/13 - NJW 2015, 1601; BGH, Urt. v. 14.03.2017 - VI ZR 605/15 - VersR 2017, 822). Im Jahr 2007 hatte der BGH bereits klargestellt, dass die Infektion mittels schadensverursachender Keimübertragung durch eine Krankenhausangestellte im voll beherrschbaren Risiko des Krankenhauses liege und deshalb dessen Haftung begründet sei, wenn keine ausreichenden organisatorischen und technischen Maßnahmen getroffen wurden, die eine Keimübertragung verhindert haben könnten (BGH, Urt. v. 20.03.2007 - VI ZR 158/06 - NJW 2007, 1682). Diese Wertung wird jetzt auch auf Hygienemängel im Krankenzimmer bezogen.
Aber der BGH geht noch einen Schritt weiter und greift dazu ein Urteil aus dem Jahr 1991 auf (BGH, Urt. v. 08.01.1991 - VI ZR 102/90 - NJW 1991, 1541): Zur Gewährleistung der prozessualen Waffengleichheit ist das Gericht sowohl zur Sachverhaltsaufklärung als auch zur Einholung eines Gutachtens von Amts wegen verpflichtet. Das gilt jedenfalls immer dann, wenn der Patient auf solche Feststellungen angewiesen ist und der Sachverhalt deshalb gerichtlicherseits aufbereitet werden muss. Für diese Mechanismen sind keine besonders hohen Anforderungen an den Sachvortrag erforderlich. Demgegenüber trifft nach Ansicht des BGH die Behandlungsseite die Pflicht, diese Informationen zur Verfügung zu stellen und sich überdies qualifiziert gegenüber den möglichen Ursachen des Schadens zu verteidigen. Der BGH attestiert damit den Grundsatz, dass bei denkbaren schadensbegründenden Hygieneverstößen regelmäßig reduzierte Anforderungen an die primäre und gesteigerte Anforderungen an die sekundäre Darlegungslast zu stellen sind. Patientenrechte werden in Bezug auf Hygienemängel von daher verfahrensrechtlich deutlich gestärkt. Überdies wird die Sachverhaltsarbeit der erstinstanzlichen Zivilgerichte in Arzthaftungsverfahren bei Hygienemängeln im Krankenzimmer erweitert.


D.
Auswirkungen für die Praxis
Auf Patientenseite wird künftig noch mehr darauf zu achten sein, bei komplexeren stationären Behandlungsmaßnahmen die im Einzelnen gerügten Fehler erstinstanzlich in Bezug auf alle Behandlungsmaßnahmen zu erstrecken. Aufgrund eines als einheitlich angesehenen Lebenssachverhalts liegen keine verschiedenen Streitgegenstände vor, so dass insoweit immer einheitlich und umfassend vorzutragen ist. Damit bestehen erhöhte anwaltliche Haftungsrisiken, welche wiederum sowohl Notwendigkeit als auch Sinnhaftigkeit der Zusammenarbeit mit medizinischen Parteigutachtern bestätigen. Die gebotene differenzierte Betrachtung und Formulierung komplexer Behandlungen im Hinblick auf deren Schadensursächlichkeit dürfte auch Fachanwälten für Medizinrecht ohne externe fachliche Expertise kaum möglich sein. Nur so wird man das Risiko minimieren oder gar ausschließen, im Rechtsmittel neuen Vortrag als verspätet nicht mehr berücksichtigen zu können.
Die Anforderungen an den Vortrag zur haftungsbegründenden Kausalität werden für Patienten demgegenüber bei Hygienemängeln im Krankenzimmer reduziert. Es genügt, auf die theoretische Möglichkeit einer Schadenskausalität hinzuweisen. Wie beim voll beherrschbaren Risiko wird als Folge die sekundäre Darlegungslast der Behandlerseite aktiviert. Besondere (interne) Kenntnisse und Maßnahmen erfordern dann konkreten Vortrag zur eigenen Entlastung. Für die haftungsbegründende Kausalität führt das auf Patientenseite zu deutlichen Verbesserungen der Ausgangslage. Auf Behandlerseite müssen demgegenüber konkrete Maßnahmen zur Sicherstellung der Hygiene und zum Infektionsschutz auch in den Krankenzimmern dokumentiert sein, um sich erfolgreich verteidigen zu können. Der BGH weist explizit auf insoweit zur Entlastung geeignete Desinfektions- und Reinigungspläne sowie einschlägige Hausanordnungen hin.



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