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Anmerkung zu:BGH 12. Zivilsenat, Beschluss vom 15.01.2020 - XII ZB 381/19
Autor:Dr. Marko Oldenburger, RA, FA für Familienrecht und FA für Medizinrecht
Erscheinungsdatum:25.06.2020
Quelle:juris Logo
Norm:§ 1906a BGB
Fundstelle:jurisPR-MedizinR 6/2020 Anm. 1
Herausgeber:Möller und Partner - Kanzlei für Medizinrecht
Zitiervorschlag:Oldenburger, jurisPR-MedizinR 6/2020 Anm. 1 Zitiervorschlag

Angebotsempfehlungen rechtfertigen keine Zwangsbehandlung



Leitsätze

1. Als notwendig können nur ärztliche Zwangsmaßnahmen angesehen werden, deren Durchführung einem breiten medizinisch-wissenschaftlichen Konsens entspricht. Derartiger Konsens kann sich namentlich in wissenschaftlichen Stellungnahmen des Beirats der Bundesärztekammer sowie durch medizinische Leitlinien äußern.
2. Falls der an Schizophrenie leidende Betreute einer Elektrokonvulsionstherapie/Elektrokrampftherapie (EKT) ausdrücklich widerspricht, ist die Einwilligung des Betreuers in deren zwangsweise Durchführung im Regelfall nicht genehmigungsfähig.



A.
Problemstellung
Ärztliche Zwangsmaßnahmen bedürfen der betreuungsgerichtlichen Genehmigung (§ 1906a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BGB). Im Spannungsverhältnis der gerichtlichen Beurteilung steht der Begriff der Notwendigkeit der in Aussicht genommenen ärztlichen Zwangsmaßnahme. Diese muss gewichtige gesundheitliche Nachteile des Patienten verhindern, verhältnismäßig sein und vom natürlichen Willen des Patienten getragen sein, jedenfalls nicht abgelehnt werden. Für die Frage der Notwendigkeit kommt es auf die medizinische Indikation an, welche regelmäßig mittels ärztlicher Sachverständigengutachten überprüft wird. Bei einer Elektrokrampftherapie (EKT) liegt im Falle der zwangsweisen Durchsetzung ein besonders schwerer Grundrechtseingriff vor. Welche Anforderungen werden in diesem Fall an die gerichtlicherseits zu treffende Feststellung der Notwendigkeit in Bezug auf die medizinische Indikation gestellt? Folgen aus der Eingriffsschwere auch besondere Anforderungen an die Feststellungen der Notwendigkeit in Bezug auf wissenschaftlich medizinische Forschungsergebnisse und Handlungsrichtlinien?


B.
Inhalt und Gegenstand der Entscheidung
Zur Behandlung eines unter Betreuung stehenden 26-Jährigen genehmigte das Betreuungsgericht nach Einholung eines Gutachtens eine EKT. Diese sei, ggf. unter Narkose, notwendig, um die weitere Zerstörung des Nervengewebes beim Betreuten zu verhindern. Alternativ sei nur eine längerfristige Unterbringung, die in Anbetracht der indizierten EKT vermieden werden könne. Es lägen zwar keine Zahlen über die Erfolgsquote einer EKT-Behandlung vor, jedoch gehe die S3 Leitlinie Schizophrenie von einer Verbesserung des klinischen Gesamtzustandes nach Anwendung aus, es sei überdies unschädlich, dass der wissenschaftliche Beirat der Bundesärztekammer empfohlen habe, eine EKT gegen den natürlichen Willen des Betroffenen in der Regel zu unterlassen.
Der Betroffene sei austherapiert, Folge der Nichtdurchführung der EKT sei eine lebenslange geschlossene Heimunterbringung, so dass von der Beiratsempfehlung abzuweichen sei. Auch die Patientenverfügung des Betroffenen stehe dem nicht entgegen, da sie keine Erklärungen zu einer möglichen EKT-Behandlung enthalte.
Das Landgericht hat die amtsgerichtliche Entscheidung bestätigt. Der BGH hat diese im Rahmen der Rechtsbeschwerde aufgehoben:
Die zwangsweise Durchführung einer EKT sei i.S.v. § 1906a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BGB nicht notwendig. Entscheidend sei, dass die Schwere des mit der Behandlung verbundenen Grundrechtseingriffs auf einen breiten medizinisch wissenschaftlichen Konsens gestützt werden müsse. Dies erfordere wiederum objektive evidenzbasierte Notwendigkeitskriterien. Dazu ist auf Handlungsempfehlungen eines institutionalisierten Expertengremiums abzustellen. Entgegen der Auffassung von Amts- und Landgericht basierten die S3 Leitlinien aber nicht auf einem breiten medizinisch wissenschaftlichen Konsens. Gegen den Willen des Betreuten wäre eine solche Behandlung zudem nur in absoluten Ausnahmefällen möglich. Hierauf habe der wissenschaftliche Beirat auch hingewiesen. Im Regelfall sei die Zwangsbehandlung mittels EKT nicht durchzuführen. Dies folge daraus, dass ein manifestierter Widerstand des Patienten im Regelfall bereits einen medizinischen Hinderungsgrund abbilde. Zwar seien Ausnahmen denkbar, diese seien jedoch auf akut lebensbedrohliche Situation mit entsprechender Notfallindikation beschränkt. Auch müsse berücksichtigt werden, dass die Grunderkrankung in Bezug auf die S3 Leitlinie keine Durchführungsempfehlung der EKT zur Folge habe, sondern lediglich eine Angebotsempfehlung. Zudem enthalte auch die S3 Leitlinie keine Empfehlung, die Behandlung ausnahmsweise auch gegen den ausdrücklichen Willen und Widerstand des Patienten durchzuführen. Daher könne ein hinreichend breiter medizinisch wissenschaftlicher Konsens zur Durchführung der Zwangsbehandlung nicht festgestellt werden.


C.
Kontext der Entscheidung
Grundrechtseingriffe bei Zwangsbehandlungsmaßnahmen wiegen schwer. Die damit verbundenen Beeinträchtigungen, bei einer EKT auch verbunden mit einer Narkose sowie einem nicht unerheblichen Mortalitätsrisiko, verpflichten die Tatrichter*innen, besonders hohe Anforderungen an die medizinischen Feststellungen zu stellen. Eine Überprüfung der Empfehlung zur Durchführung einer Zwangsbehandlung hat nach Auffassung des BGH eine vertiefte Auseinandersetzung mit der Erkrankung, dem Empfehlungsgrad und schließlich dem Wunsch und Willen des Betroffenen zu beinhalten. Diese Aspekte müssen festgestellt, abgewogen und Gegenstand der Entscheidung werden. Die Differenzierung zwischen Angebots- und Durchführungsempfehlung ist als Kriterium der Prüfungstiefe wichtig, die Auseinandersetzung mit einem quantitativen Element der Wissenschaft und Forschung ebenfalls. Durch das Regel-Ausnahme-Verhältnis kann sich das Betreuungsgericht nicht auf den sachverständigenseits geäußerten Behandlungsoptimismus und der dementsprechend subjektiv formulierten Empfehlung zurückziehen. Es müssen darüber hinaus eigene kritische Überprüfungen stattfinden, die sich von der Sachverständigenempfehlung im Ergebnis lösen können und ggf. sogar müssen. Das bedeutet aber nichts anderes, als dass der BGH den Betreuungsgerichten eine ausgeprägte medizinisch wissenschaftliche Auseinandersetzung mit Forschungsergebnissen und Empfehlungsgraden zumutet. Der/die im Regelfall nicht ärztlich-medizinisch ausgebildete Betreuungsrichter*in muss von daher eine eigener Expertise nicht unterfallende Sachprüfung vornehmen, indem Leitlinien und Beiratsempfehlungen medizinisch wissenschaftlich bewertet werden.
Durch diese Entscheidung wird auf die Formulierung von Leitlinien und Beiratsempfehlungen künftig noch mehr Augenmerk zu legen sein. Die Differenzierung nach Durchführungsempfehlungen als 1. oder 2. Wahl wird in ein unmittelbares Verhältnis gestellt zur rechtlich zu bewertenden Eingriffsschwere der streitigen Maßnahme. Durchführungsempfehlungen der 1. Wahl sollten, so ist der BGH zu verstehen, auch bei besonders schweren Eingriffen befolgt werden, wenn nicht, und das ist der zweite wichtige Aspekt dieser Entscheidung, der Patientenwunsch entgegensteht. Je schwerer der Eingriff, desto höhere Anforderungen werden daher an den Empfehlungsgrad gestellt. Leichte Eingriffe könnten also schon bei Angebotsempfehlungen gerechtfertigt sein, schwere dagegen nur bei unbedingten Durchführungsempfehlungen, wenn diesen eine breite medizinische Unterstützung aufgrund von Studien zugrunde liegt.
Solange sich die Beiratsempfehlungen in Bezug auf den Patientenwunsch als Regel-Ausnahme-Verhältnis aber nicht anders präsentieren, wird davon auszugehen sein, dass zwangsweise EKT-Behandlungen ohne den entsprechenden bestätigenden Wunsch oder Willen des Patienten nicht genehmigungsfähig sind. Solange keine Durchführungsempfehlung einer EKT auch gegen den Willen und Widerstand des Patienten formuliert ist, was wiederum nur auf einer breiten medizinisch wissenschaftlichen Basis erfolgen kann, ist sie ohne einen in der Patientenverfügung formulierten oder in sonstiger Weise ermittelten unterstützenden Willen des Patienten nicht möglich. Damit verweist der BGH auf die medizinisch wissenschaftlichen Institutionen, an deren Leitlinien und Berichten die derzeitige Unbegründetheit von schweren Zwangsmaßnahmen in Form der EKT abgeleitet wird.


D.
Auswirkungen für die Praxis
Ohne Änderungen der Leitlinien und Empfehlungen können künftig besonders schwerwiegende Zwangsbehandlungen wie EKT nicht durchgeführt werden. Sie sind nicht genehmigungsfähig, da ihre Notwendigkeit ohne ausdrücklichen Wunsch und Willen des Patienten abzulehnen ist. Es besteht von daher eine rechtliche Klarheit dahingehend, EKT-Behandlungen künftig nur bei feststellbarem unterstützenden Wunsch und Willen der Patienten durchführen zu können. Alternativ wäre dies nur bei ausdrücklichem verschriftlichten Willen in Form einer Patientenverfügung denkbar. Patienten und Betroffene sollten sich daher frühzeitig Gedanken machen, ob sie bei bestehendem Erkrankungsbild Zwangsmaßnahme wie EKT wünschen. Hierbei sind die Konsequenzen der ggf. lebenslangen stationären Unterbringung auf der einen und die mit der Behandlung an sich verbundenen Risiken auf der anderen Seite abzuwägen.
Betroffene können sich aber nach der BGH-Entscheidung relativ sicher sein, dass Zwangsbehandlungen ohne ihren expliziten Wunsch unterbleiben. Dies jedenfalls so lange, bis die S3 Leitlinie nicht eine Durchführungsempfehlung ausspricht und der wissenschaftliche Beirat auch bei entgegenstehenden Willensbekundungen das Regel-Ausnahme-Verhältnis nicht korrigiert.




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