Anmerkung zu:BSG 6. Senat, Urteil vom 13.02.2019 - B 6 KA 51/17 R
Autor:Dr. Matthias Schömann, RA
Erscheinungsdatum:25.07.2019
Quelle:juris Logo
Normen:§ 95 SGB 5, Art 3 GG, § 24 ZO-Ärzte, § 171 SGG
Fundstelle:jurisPR-MedizinR 7/2019 Anm. 1
Herausgeber:Möller und Partner - Kanzlei für Medizinrecht
Zitiervorschlag:Schömann, jurisPR-MedizinR 7/2019 Anm. 1 Zitiervorschlag

Umfang der Heranziehung zum Notdienst (Bereitschaftsdienst)



Orientierungssatz zur Anmerkung

Die Heranziehung zum Bereitschaftsdienst eines Vertragsarztes kann nicht vom Versorgungsauftrag abgekoppelt werden.



A.
Problemstellung
Das BSG hatte die Frage zu entscheiden, ob ein Vertragsarzt mit Zweigpraxis verpflichtet werden kann, auch am Ort der Zweigpraxis an dem vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst teilzunehmen. Das Gericht hatte bei seiner Entscheidungsfindung die unterschiedlichen Interessen zu berücksichtigen: Zum einen natürlich die des betreffenden Arztes, der trotz nur eines vollen Versorgungsauftrages sowohl am Ort der Haupt- als auch der Zweigpraxis zum Bereitschaftsdienst herangezogen werden soll, aber auch die der ärztlichen Kollegen am Ort der Zweigpraxis.


B.
Inhalt und Gegenstand der Entscheidung
Der Kläger ist Orthopäde und in M. zur vertragsärztlichen Versorgung mit einem vollen Versorgungsauftrag zugelassen. Auf seinen Antrag hin wurde ihm von der zuständigen beklagten Kassenärztlichen Vereinigung die Genehmigung zur Tätigkeit in einer Zweigpraxis in E. erteilt, verbunden mit dem Hinweis, dass er verpflichtet sei, auch im Bereitschaftsdienstbereich der Zweigpraxis am Bereitschaftsdienst teilzunehmen. Mit Bescheid ordnete die Beklagte an, dass der Kläger mit einem Anrechnungsfaktor von 0,5 auch im Bereitschaftsdienstbereich der Zweigpraxis an dem Bereitschaftsdienst teilzunehmen habe, der Umfang seiner Verpflichtung am Bereitschaftsdienst am Standort der Hauptpraxis teilzunehmen, werde dadurch nicht eingeschränkt. Zur Begründung wurde auf die Bereitschaftsdienstordnung verwiesen, wonach ein Vertragsarzt zusätzlich auch im Bereich der Zweigpraxis teilzunehmen hat, wenn sich diese in einem anderen Bereitschaftsdienstbereich als der Praxishauptsitz befindet. Der gegen den Bescheid erhobene Widerspruch blieb ohne Erfolg.
Das SG München (Urt. v. 27.10.2016 - S 49 KA 330/16) hob auf die Klage die Bescheide auf. Auf die Berufung der Beklagten hob dann das LSG München (Urt. v. 05.04.2017 - L 12 KA 125/16) die Entscheidung der ersten Instanz auf. Die einschlägige Bereitschaftsdienstordnung der Beklagten sei dahin auszulegen, dass ein Arzt, der eine Zweigpraxis in einem anderen Bereitschaftsdienstbereich als dem des Vertragsarztsitzes betreibt, insgesamt mit einem Anrechnungsfaktor von 1,5 teilzunehmen habe. Diese Regelung verstoße auch nicht gegen höherrangiges Recht. Aus § 95 Abs. 3 SGB V lasse sich nicht ableiten, dass eine Heranziehung zum Bereitschaftsdienst mit einem höheren Faktor als 1,0 ausgeschlossen sei.
Dieser Auffassung hat sich das BSG nicht angeschlossen. Zwar stünde der Bescheid mit den Regelungen der Bereitschaftsdienstordnung in Einklang, allerdings sei diese wiederum mit höherrangigem Recht nicht vereinbar. Der Umfang der Heranziehung zum Bereitschaftsdienst dürfe sich in der Summe nicht an der Zahl der Tätigkeitsorte orientieren. Vielmehr sei der allgemeine Gleichheitsgrundsatz nach Art. 3 Abs. 1 GG zu beachten. Damit sei aber die entsprechende Regelung in der Bereitschaftsdienstordnung nicht vereinbar. Aus dem Gleichheitsgrundsatz folge, dass die Beklagte verpflichtet sei, die Vertragsärzte grundsätzlich entsprechend dem Umfang ihrer Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gleichmäßig zum Bereitschaftsdienst heranzuziehen, wobei die Beklagte bei der konkreten Ausgestaltung einen weiten Gestaltungsspielraum habe. Dieser umfasse auch die Befugnis, Regelungen zur Verteilung der Bereitschaftsdienstverpflichtung von Vertragsärzten mit Tätigkeitsorten in mehreren Bereitschaftsdienstbereichen zu treffen. Dieser weite Gestaltungsspielraum wäre aber durch die Verpflichtung begrenzt, Ärzte entsprechend dem Umfang ihrer Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung möglichst gleichmäßig zum Bereitschaftsdienst heranzuziehen. Jeder zugelassene Arzt habe einen Anspruch darauf, dass er nicht in stärkerem Maße als andere Ärzte in gleicher Lage herangezogen wird. Die Zahl der Orte, an der ein Arzt bei gleichem Versorgungsauftrag seine Tätigkeit ausübe, sei jedenfalls kein sachgerechtes Differenzierungskriterium.
Auch die Argumentation der Beklagten, dass ein Arzt nicht nur am Haupt-, sondern auch am Zweigsitz der Praxis seinen Patienten ohnehin „rund um die Uhr“ zur Verfügung stehen müsse, verfing nicht. Vielmehr führte das BSG hierzu aus, dass in diesem Fall die Erteilung zur Führung einer Zweigpraxis praktisch nie erteilt werden dürfte. Ausreichend für die Genehmigung sei nach § 24 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 Ärzte-ZV, dass sich die Versorgung der Versicherten am weiteren Ort verbessert und die Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird. Einem einzelnen Arzt könne nicht mehr als ein voller Versorgungsauftrag erteilt werden.
Überzeugend weist der Senat auch darauf hin, dass sich der Bedarf von Leistungen im Bereitschaftsdienst nicht dadurch ändert, dass ein Arzt bei gleichbleibenden Versorgungsauftrag eine Zweigpraxis eröffnet. Auch wirtschaftliche Vorteile, die mit der Eröffnung einer Zweigpraxis einhergehen können, stellten keinen sachgerechten Anknüpfungspunkt für eine Erweiterung des Umfangs der Pflichten im Bereitschaftsdienst dar.
Schließlich weist der Senat noch darauf hin, dass es der Beklagten erlaubt sei, die Bereitschaftsdienstverpflichtung anteilig auf den Ort der Zweigpraxis zu verlagern.


C.
Kontext der Entscheidung
Fragen im Kontext des vertragsärztlichen Bereitschaftsdienstes sind immer wieder Gegenstand höchstrichterlicher Entscheidungen. So hatte der 6. Senat entschieden, dass auch ein Arzt mit einer Zulassung in zwei Fachgebieten oder ein Arzt, der sowohl über eine Zulassung zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung verfügt, aber insgesamt nur über einen vollen Versorgungsauftrag, nicht doppelt zum Bereitschaftsdienst herangezogen werden dürfen (BSG, Urt. v. 23.03.2016 - B 6 KA 7/15 R). Der bereits in dieser Entscheidung konstatierte Grundsatz, dass die Heranziehung zum Bereitschaftsdienst an den Versorgungsauftrag gekoppelt ist, wurde in der hier zu besprechenden Entscheidung konsequent fortgeführt.
Gleichzeitig muss die Entscheidung im Kontext der aktuell geführten politischen Diskussion zur Reform des Bereitschafts- bzw. Notdienstes gesehen werden. Vorstellbar wäre etwa die Einrichtung integrierter Notfallzentren in Krankenhäusern, in denen eine Erstversorgung des Patienten stattfindet und entschieden wird, ob eine ambulante oder stationäre Weiterversorgung ausreicht bzw. erforderlich ist.


D.
Auswirkungen für die Praxis
Für die Praxis ist mit dieser Entscheidung klargestellt, dass ein Vertragsarzt mit einer vollen Zulassung auch lediglich mit dem Anrechnungsfaktor 1,0 zum Bereitschaftsdienst herangezogen werden kann. Der 6. Senat entschied sich also bei der eingangs erwähnten Interessenabwägung für die Interessen des Vertragsarztes. Gleichzeitig zeigt er aber auch der Beklagten die Möglichkeit auf, den Bereitschaftsdienst anteilig zu verlagern. Dies führt im Ergebnis dazu, dass die anderen Ärzte am Vertragsarztsitz etwas mehr belastet würden und die Ärzte am Sitz der Zweigpraxis etwas entlastet würden.
Auch wenn die gesamte Notfallversorgung möglicherweise noch in dieser Legislaturperiode vollständig reformiert wird, so kann dem Urteil auch in Zukunft noch Bedeutung zukommen, denn auch nach einer Reform werden die Kassenärztlichen Vereinigungen in irgendeiner Art und Weise an der Ausgestaltung des Notdienstes beteiligt werden und die Vertragsärzte und MVZ entsprechend zur Teilnahme heranziehen müssen. Dabei haben sie dann die hier entschiedenen Grundsätze zu beachten.


E.
Weitere Themenschwerpunkte der Entscheidung
Die Beklagte hatte während des Revisionsverfahrens den streitgegenständlichen Bescheid geändert, indem sie dem Kläger einem anderen zwischenzeitlich neu gebildeten Bereitschaftsdienstbereich im Gebiet der Zweigpraxis zuwies. Hinsichtlich des Anrechnungsfaktors enthielt der geänderte Bescheid aber keine Änderung. Für den 6. Senat des BSG stellte sich im Rahmen der Zulässigkeitsprüfung damit die Frage, ob er trotz des geänderten Bescheides noch entscheiden darf oder ihm dies wegen § 171 SGG verwehrt ist. Er kommt hier unter Verweis auf die Rechtsprechung des 3. Senats (BSG, Urt. v. 22.11.2012 - B 3 KR 19/11 R) zu dem Ergebnis, dass ein neuer Verwaltungsakt dann als nicht beim erstinstanzlichen zuständigen Gericht als angefochten gilt, wenn es sich nur um einen wiederholenden Verwaltungsakt mit neuer Begründung handelt oder wenn eine bereits getroffene rechtliche Regelung durch den neuen Verwaltungsakt lediglich fortgeschrieben wird. Letzteres sei im vorliegenden Verfahren der Fall gewesen, da sich an dem Anrechnungsfaktor durch den neuen Bescheid nichts geändert habe, sondern lediglich die Bezeichnung des maßgeblichen Bereitschaftsdienstbereichs angepasst worden sei, so dass in der Sache kein Spielraum für eine eigenständige Entscheidung des Sozialgerichts verbliebe. Auch wenn sich diese Lösung dem § 171 SGG nicht unmittelbar entnehmen lässt, so erscheint sie jedenfalls aus prozessökonomischen Gründen sinnvoll (vgl. auch: Leitherer in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl., § 171 Rn. 3b).



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