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Anmerkung zu:BSG 6. Senat, Urteil vom 06.04.2022 - B 6 KA 12/21 R
Autor:Christoph Altmiks, RA und FA für Medizinrecht
Erscheinungsdatum:29.09.2022
Quelle:juris Logo
Normen:§ 131 SGG, § 55 SGG, § 98 SGB 5, § 106d SGB 5, § 31 SGB 10, § 24 Ärzte-ZV
Fundstelle:jurisPR-MedizinR 8/2022 Anm. 1
Herausgeber:Möller und Partner - Kanzlei für Medizinrecht
Zitiervorschlag:Altmiks, jurisPR-MedizinR 8/2022 Anm. 1 Zitiervorschlag

Anforderungen an ausgelagerte Praxisräume i.S.v. § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV



Orientierungssätze zur Anmerkung

1. Die räumliche Nähe von ausgelagerten Praxisräumen i.S.v. § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV setzt grundsätzlich eine Erreichbarkeit des Vertragsarztsitzes innerhalb eines Zeitraumes von höchstens 30 Minuten voraus.
2. Am Vertragsarztsitz und in ausgelagerten Praxisräumen dürfen nicht im Wesentlichen die gleichen Leistungen erbracht werden.
3. Die Tätigkeit am Vertragsarztsitz muss die Tätigkeit in den ausgelagerten Praxisräumen zeitlich insgesamt überwiegen.



A.
Problemstellung
Das Urteil des BSG befasst sich mit den Anforderungen, die an einer Leistungserbringung in ausgelagerten Praxisräumen i.S.v. § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV zu stellen sind. Nach dieser Vorschrift hat ein Vertragsarzt, der spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume) erbringt, Ort und Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung (KV) unverzüglich anzuzeigen.
Nicht abschließend geklärt war bisher, welche Anforderungen an den Begriff der räumlichen Nähe zum Vertragsarztsitz zu stellen sind. Zum Teil wurde auf die Wegstrecke (in Kilometern) abgestellt, zum Teil auf die zeitliche Erreichbarkeit (in Minuten) und zum Teil aber auch auf das äußere Erscheinungsbild einer organisatorisch einheitlichen Praxis.
Mit der vorliegenden Entscheidung hat das BSG den anzuwendenden Maßstab zur Konkretisierung der räumlichen Nähe von ausgelagerten Praxisräumen geklärt und sich darüber hinaus auch zu weiteren Anforderungen (Begriff der speziellen Untersuchungs- und Behandlungsleistungen, Überwiegen der Tätigkeit am Vertragsarztsitz) geäußert.


B.
Inhalt und Gegenstand der Entscheidung
Klägerin in dem Verfahren war eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft für Labormedizin-Pathologie-Zytologie, die Medizinische Versorgungszentren (MVZ) in D. und in P. betreibt. Im Juni 2017 zeigte die Klägerin der beklagten KV an, dass sie ausgelagerte Praxisräume an einem neuen Standort in K. für die Nutzung von Büro- und Laborflächen anmieten wolle, da vorhandene Praxiskapazitäten erschöpft seien. Die Beklagte teilte der Klägerin am 11.07.2017 schriftlich mit, dass die neuen Praxisräume zu weit entfernt vom MVZ in P. gelegen seien (9 km bzw. 17 bis 19 Minuten Fahrtzeit) und dass daher dort keine Leistungen erbracht werden könnten.
Im Klageverfahren hat das Sozialgericht festgestellt, dass die Klägerin eine ausgelagerte Praxisstätte am geplanten Standort in K betreiben dürfe, an der zusätzlich zu den an den weiteren Standorten der Klägerin erbrachten Leistungen sämtliche zytologischen Leistungen sowie bestimmte weitere Laborleistungen erbracht werden dürfen.
Die Berufung der KV gegen das Urteil des SG hatte Erfolg. Im Berufungsverfahren hatte die Klägerin mitgeteilt, dass die geplante Anmietung nicht mehr möglich sei, sie aber nunmehr beabsichtige, an nahezu gleicher Stelle in einer anderen Immobilie ausgelagerte Praxisräume zu betreiben. Das LSG hat die Klage daraufhin als zulässige Fortsetzungsfeststellungsklage gemäß § 131 Abs. 1 Satz 3 SGG analog angesehen. Bei der Mitteilung der Beklagten vom 11.07.2017 habe es sich um einen Verwaltungsakt gehandelt, ein Feststellungsinteresse der Klägerin folge daraus, dass sie nach wie vor ausgelagerte Praxisräume an nahezu derselben Stelle betreiben wolle. Die Klage sei aber unbegründet, weil es bei einer Entfernung von 9 km und einer KFZ-Fahrzeit zwischen 17 und 19 Minuten am Merkmal der räumlichen Nähe der ausgelagerten Praxisräume zum Vertragsarztsitz fehle. Die ausgelagerte Praxisstätte müsse als eine einheitliche Praxis zum Vertragsarztsitz nach außen erkennbar sein.
Das BSG ist der Entscheidung des LSG weder in prozessualer noch in materiell-rechtlicher Hinsicht gefolgt.
Die Mitteilung der KV vom 11.07.2017 sei kein Verwaltungsakt, sondern eine bloße Rechtsauskunft. Statthaft sei daher die Feststellungsklage nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG. Das Klagebegehren scheitere auch nicht von vornherein daran, dass es an der notwendigen Nähe der ausgelagerten Praxisräume fehle. Entgegen der Einschätzung des LSG sei eine zeitliche Grenze von maximal 30 Minuten für die Voraussetzung der räumlichen Nähe der ausgelagerten Praxisräume zum Vertragsarztsitz generell ausreichend, aber auch erforderlich. An der Ansicht, dass nach dem äußeren Erscheinungsbild eine organisatorisch einheitliche Praxis vorliegen müsse, halte der Senat nicht fest.
Da das LSG seine Entscheidung im Wesentlichen auf die fehlende räumliche Nähe gestützt hatte, hat das BSG eine weitere Sachaufklärung hinsichtlich der weiteren Anforderungen an ausgelagerte Praxisräume für erforderlich gehalten. Das Urteil des LSG wurde daher aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen.


C.
Kontext der Entscheidung
Ein Vertragsarzt ist grundsätzlich verpflichtet, seine vertragsärztliche Tätigkeit am Vertragsarztsitz auszuüben. Vertragsarztsitz ist der Ort der Niederlassung, der durch die konkrete Praxisanschrift festgelegt wird. Auf der Grundlage von § 98 Abs. 1 Satz 1 Nr. 13 SGB V lässt § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV es zu, dass vertragsärztliche Leistungen auch an weiteren Orten in sog. ausgelagerten Praxisräumen erbracht werden können. Als Voraussetzung dafür bestimmt § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV, dass die ausgelagerten Praxisräume in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz liegen, dort nur spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen erbracht werden und dass Ort und Zeitpunkt der Tätigkeitsaufnahme der KV unverzüglich angezeigt werden.
Der BMV-Ä verwendet unter Bezugnahme auf § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV etwas abweichend den Begriff der ausgelagerten Praxisstätte, die in § 1a Nr. 20 BMV-Ä als zulässiger nicht genehmigungsbedürftiger, aber anzeigepflichtiger Tätigkeitsort des Vertragsarztes, Vertragspsychotherapeuten oder eines MVZ in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz definiert wird.
Die Voraussetzungen für eine Auslagerung von Praxisräumen aus dem Vertragsarztsitz unterscheiden sich deutlich von den in § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV geregelten Anforderungen an eine Zweigpraxis, die insbesondere eine Verbesserung der Versorgungssituation an dem Ort der Zweigpraxis und eine Genehmigung der KV bzw. eine Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss (bei einer Zweigpraxis in einem anderen KV-Bezirk) voraussetzt.
Im Zusammenhang mit einer vertragsärztlichen Tätigkeit an weiteren Orten ist zudem auch die – sowohl für Zweigpraxen wie auch für ausgelagerte Praxisräume geltende – Regelung des § 17 Abs. 1a Satz 5 BMV-Ä zu beachten, wonach die Tätigkeit am Vertragsarztsitz alle Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes zeitlich insgesamt überwiegen muss.
I. Anzeigepflicht
Anders als eine Zweigpraxis sind ausgelagerte Praxisräume gegenüber der KV lediglich anzuzeigen. Diese Anzeigepflicht soll es der KV ermöglichen, die Einhaltung der Anforderungen an ausgelagerte Praxisräume zu überprüfen (vgl. BT-Drs. 16/2474, S. 30). Eine solche Überprüfung liegt auch im Interesse des Vertragsarztes. Liegen nämlich die Voraussetzungen für eine Leistungserbringung in ausgelagerten Praxisräumen nicht vor, sind die dort erbrachten Leistungen nicht ordnungsgemäß erbracht und gemäß § 106d Abs. 2 SGB V von der KV sachlich-rechnerisch richtigzustellen. Vor diesem Hintergrund ist es sinnvoll, dass eventuelle Meinungsverschiedenheiten zwischen der KV und dem Vertragsarzt über das Vorliegen der Voraussetzungen des § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV bereits vor der Leistungserbringung geklärt werden.
Dabei stellte sich im vorliegenden Verfahren die Frage, wie die Mitteilung der KV, dass sie die Voraussetzungen des § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV im Hinblick auf die geplante Auslagerung als nicht erfüllt ansehe, rechtlich zu qualifizieren ist. Die Durchführung eines Verwaltungsverfahrens ist in § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV – anders als z.B. bei der Genehmigung einer Zweigpraxis – nicht vorgegeben. Entscheidend ist damit, ob aus Sicht des objektiven Empfängerhorizonts die Voraussetzungen des § 31 Satz 1 SGB X erfüllt sind, d.h. ob eine Einzelfallregelung auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts vorliegt, die auf unmittelbare Außenwirkung gerichtet ist. Dies hat das BSG im vorliegenden Fall verneint, weil die Mitteilung der KV weder der Form noch dem Inhalt nach Anlass für die Annahme eines Verwaltungsaktes gegeben habe.
Statthafte Klageart war daher die allgemeine Feststellungsklage. Zu berücksichtigen ist allerdings, dass nach der Rechtsprechung des BSG auch eine Feststellungsklage im Grundsatz voraussetzt, dass ein Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren stattgefunden hat, in dem ein Verwaltungsakt zum streitigen Rechtsverhältnis beantragt wurde (vgl. BSG, Urt. v. 04.11.2021 - B 6 KA 14/20 R Rn. 25). Im vorliegenden Fall hat das BSG die Feststellungsklage dennoch für zulässig gehalten, weil die Beklagte ihre ablehnende Haltung wiederholt zum Ausdruck gebracht hatte und im Wege der Feststellungsklage eine umfassende Klärung des Rechtsverhältnisses erfolgen konnte.
II. Räumliche Nähe zum Vertragsarztsitz
Materiell-rechtlich ist Voraussetzung für eine Leistungserbringung in ausgelagerten Praxisräumen, dass diese in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz liegen.
Bisher war in Literatur und Rechtsprechung umstritten, nach welchen Maßstäben die räumliche Nähe zu bestimmen ist. Unter der Prämisse, dass es sich bei diesem Merkmal um einen unbestimmten Rechtsbegriff handelt, der der vollen gerichtlichen Überprüfung unterliegt, hat das BSG nunmehr entschieden, dass die zeitliche Erreichbarkeit des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz als generell geeigneter Maßstab zur Konkretisierung der räumlichen Nähe von ausgelagerten Praxisräumen heranzuziehen ist. Danach muss die persönliche Anwesenheit des Vertragsarztes regelmäßig spätestens innerhalb von 30 Minuten am Vertragsarztsitz sichergestellt sein, wenn er andernorts in ausgelagerten Praxisräumen tätig ist.
Zu diesem Ergebnis ist das Gericht auf der Grundlage einer sinn- und zweckorientierten Auslegung von § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV gelangt. Der wesentliche Sinn und Zweck des Erfordernisses der räumlichen Nähe zum Vertragsarztsitz liege in der persönlichen Erreichbarkeit des Vertragsarztes. Auf den äußeren Anschein einer organisatorisch einheitlichen Praxis komme es nicht (mehr) an, weil neue Organisationsstrukturen durch den Einsatz digitaler Techniken eine engere organisatorische Nähe trotz räumlicher Entfernung ermöglichten.
Offengelassen wurde, ob die zeitliche Grenze von maximal 30 Minuten auch überschritten werden kann, wenn spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen ohne jeden persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt in den ausgelagerten Praxisräumen erfolgen.
Die zweckorientierte Auslegung (Erreichbarkeit des Arztes) hat zur Folge, dass ausgelagerte Praxisräume im Grundsatz auch außerhalb des Planungsbereiches liegen können, in dem sich der Vertragsarztpraxissitz befindet. In diesem Zusammenhang wird in der Entscheidung allerdings zugleich auch betont, dass Vorgaben der Bedarfsplanung durch die Auslagerung von Praxisräumen nicht unterlaufen werden dürfen.
III. Spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen
In ausgelagerten Praxisräumen dürfen gemäß § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV nur spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen erbracht werden. Auch insoweit enthält die Entscheidung des BSG wichtige Hinweise:
Das BSG ist in seiner früheren Rechtsprechung davon ausgegangen, dass in ausgelagerten Praxisräumen nur Leistungen erbracht werden dürfen, die – aus sachlichen Gründen medizinischer oder organisatorischer Art – in der Hauptpraxis nicht erbracht werden können (BSG, Urt. v. 12.09.2001 - B 6 KA 64/00 R Rn. 21 ff.). Diese Rechtsprechung hatte der 6. Senat bereits in einem Urteil vom 13.05.2015 (B 6 KA 23/14 R Rn. 22) aufgegeben und entschieden, dass in ausgelagerten Praxisräumen und am Vertragsarztsitz auch gleiche Leistungen erbracht werden dürfen.
Als Folge dieser Rechtsprechungsänderung stellt sich allerdings die Frage, wie „allgemeine“ Untersuchungs- und Behandlungsleistungen (am Vertragsarztsitz) von den speziellen Untersuchungs- und Behandlungsleistungen i.S.v. § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV abzugrenzen sind.
Hierzu wird in der Entscheidung ausgeführt, dass der Begriff der speziellen Untersuchungs- und Behandlungsleistungen nicht allein auf das von der jeweiligen Arztgruppe erbrachte gesamte Leistungsspektrum zu beziehen sei, sondern auf die vom einzelnen Arzt bzw. vom MVZ an der Hauptbetriebsstätte erbrachten Leistungen. Am Sitz der Praxis bzw. des MVZ und in der ausgelagerten Praxisstätte dürfen danach nicht im Wesentlichen die gleichen Leistungen erbracht werden. Soweit dort das gesamte Behandlungs- und Leistungsspektrum in nahezu gleicher Qualität wie am Sitz der Praxis bzw. des MVZ angeboten wird, handelt es sich – so das BSG – jedenfalls nicht mehr um eine Tätigkeit in auslagerten Praxisräumen, sondern ggf. um den Betrieb einer Zweigpraxis, die die Genehmigungsvoraussetzungen nach § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV erfüllen muss.
IV. Zeitliches Überwiegen der Tätigkeit am Vertragsarztsitz
Eine weitere Voraussetzung für die Leistungserbringung in ausgelagerten Praxisräumen ergibt sich nicht aus § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV, sondern aus § 17 Abs. 1a Satz 5 BMV-Ä. Danach muss in allen Fällen der Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit an einem weiteren oder mehreren Tätigkeitsorten außerhalb des Vertragsarztsitzes, die Tätigkeit am Vertragsarztsitz alle Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes zeitlich insgesamt überwiegen.
Diese Voraussetzung findet, wie das BSG in seiner Entscheidung klargestellt hat, auch auf ausgelagerte Praxisräume Anwendung. Nicht zulässig ist es daher, den überwiegenden Teil der vertragsärztlichen Leistungen in einem oder in mehreren ausgelagerten Praxisräumen zu erbringen. Diese Einschränkung ist sinnvoll und erforderlich. Denn sie stellt sicher, dass der überwiegende Teil der vertragsärztlichen Tätigkeit am Vertragsarztsitz erfolgt, für den – unter Beachtung der Vorgaben des Bedarfsplanungsrechts – die Zulassung erteilt worden ist.


D.
Auswirkungen für die Praxis
Die Entscheidung des BSG ist in hohem Maß praxisrelevant. Die Anforderungen der räumlichen Nähe sind durch das Urteil weitgehend geklärt. Das vom BSG als maßgeblich angesehene Kriterium der zeitlichen Erreichbarkeit des Vertragsarztsitzes in 30 Minuten ist auch in der Praxis gut umsetzbar. Denn das Abstellen auf die zeitliche Erreichbarkeit am Vertragsarztsitz ermöglicht – worauf das BSG auch selbst hinweist – eine Überprüfung durch die KV sowohl in dicht besiedelten städtischen Wohngebieten als auch in ländlich strukturierten Gebieten.
Darüber hinaus enthält die Entscheidung wichtige Hinweise für die Auslegung des Begriffs der spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen. Entscheidend ist danach, dass sich das Leistungsangebot in den ausgelagerten Praxisräumen und am Vertragsarztsitz maßgeblich unterscheidet und zudem die Tätigkeit am Vertragsarztsitz insgesamt überwiegt.
Schließlich verdeutlicht das Verfahren, dass Meinungsverschiedenheiten mit der KV über das Vorliegen der Voraussetzungen des § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV zur Vermeidung wirtschaftlicher Risiken vor Tätigkeitsaufnahme geklärt werden sollten, auch wenn eine vorherige Zustimmung oder Genehmigung der KV nicht erforderlich sind. Grundsätzlich denkbar ist in diesem Zusammenhang auch, bei der KV im Zusammenhang mit der Anzeige nach § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV den Erlass eines feststellenden Verwaltungsaktes zu beantragen, um so im Wege einer Vorabentscheidung das Vorliegen der Voraussetzungen des § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV einer verbindlichen Klärung zuzuführen (vgl. hierzu BSG, Urt. v. 08.08.2018 - B 6 KA 24/17 R Rn. 11).



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